Administrasjonsmåte Heparinnatrium er ikke effektivt dersom det gis oralt og Hepaflex skal ikke gis oralt.

Transkript

1 PREPARATOMTALE 1. LEGEMIDLETS NAVN Hepaflex 2,5 IE/ml infusjonsvæske, oppløsning 2. KVALITATIV OG KVANTITATIV SAMMENSETNING Aktiv substans: Heparinnatrium 2,5 IE/ml For fullstendig liste over hjelpestoffer, se pkt LEGEMIDDELFORM Infusjonsvæske, oppløsning Osmolalitet ca. 330 mosm/kg ph ca KLINISKE OPPLYSNINGER 4.1 Indikasjoner Koagulasjonshindrende middel til skylling 4.2 Dosering og administrasjonsmåte Dosering Individuell ved skylling, forøvrig som angitt for kunstige nyrer og hjerte/lungemaskin. Heparinisering ved dialyseprosedyrer: Doseringen er avhengig av alder, vekt og klinisk tilstand hos pasienten. Det anbefales, at en hepariniseringsplan settes opp ved start og som følges under prosedyren for å hindre koagulering og dertil hindringer i blodbanen. Vedlikehold av kateterfunksjon: Doseringen bør tilpasses kateteret og den kliniske tilstanden til pasienten. Administrasjonsmåte Heparinnatrium er ikke effektivt dersom det gis oralt og Hepaflex skal ikke gis oralt. 4.3 Kontraindikasjoner Heparinnatrium skal ikke brukes hos pasienter med: alvorlig trombocytopeni trombocytopeni forårsaket av heparin eller heparinfraksjoner overfølsomhet for heparin en ukontrollerbar, aktiv blødning, med unntak av når den er forårsaket av disseminert intravaskulær koagulasjon (DIC) ulcerende prosesser med blødningstendens. nylig hjerneblødning.

2 alvorlige koagulasjonsforstyrrelser. septisk endokarditt. nylige skader og operasjoner i sentralnervesystemet og øyet. i de tilfeller der nødvendige blodkoagulasjonstester, for eksempel koagulasjonstid for helblod, partiell tromboplastintid etc. ikke kan utføres med passende intervaller (denne kontraindikasjonen referer til fulldose heparin; det er vanligvis ikke behov for overvåking av koagulasjonsparametre hos pasienter som får lavdose heparin). 4.4 Advarsler og forsiktighetsregler Pasienter med dokumentert overfølsomhet for heparin skal kun gis legemidlet ved klart livstruende situasjoner. Intravenøs administrasjon av oppløsninger kan føre til for mye væske og resulterer i fortynning av serumelektrolytt-konsentrasjoner, overhydrering, væskeretensjon i blodkar eller organer symptomer på hjertesvikt eller lungeødem. Risikoen for fortynning er omvendt proporsjonal med injeksjonenes elektrolyttkonsentrasjon. Risikoen for overbelastning av innholdsstoffer som forårsaker tilstander av væskeretensjon med perifert og pulmonært ødem, er direkte proporsjonalt med injeksjonenes elektrolyttkonsentrasjon. Overdreven administrasjon av oppløsninger uten kalium kan resultere i signifikant hypokalemi. Hos pasienter med redusert nyrefunksjon kan administrasjon resultere i natriumretensjon. Blødninger kan oppstå på ethvert sted i kroppen hos pasienter som mottar heparin. Ved uforklarlig fall i hematokritt, blodtrykksfall eller andre uforklarlige symptomer bør det nøye vurderes om det finnes en blødning. Heparinnatrium bør brukes med stor forsiktighet hos pasienter som har økt risiko for blødninger. Noen av tilstandene som gir økt risiko for blødninger er: - Kardiovaskulært Subakutt bakteriell endokarditt. Alvorlig hypertensjon. - Kirurgisk under og umiddelbart etter a) spinalpunksjon eller spinalanestesi, eller b) større kirurgiske inngrep, spesielt når det involverer hjernen, ryggmargen eller øyne. - Hematologisk tilstander assosiert med økt blødningstendens, slik som hemofili, trombocytopeni og noen vaskulære purpura. - Gastrointestinale ulcerøse lesjoner og kontinuerlig tømming av mage eller tynntarmen via en slange. - Andre menstruasjon og leversykdom med svekket hemostase. Når heparinnatrium administreres i terapeutiske mengder bør det tas jevnlige blodkoagulasjonstester for å justere doseringen. Dersom koagulasjonstesten er altfor forsinket, eller hvis blødning oppstår, skal heparinnatrium seponeres umiddelbart. Trombocytopeni har vært rapportert å forekomme hos inntil 30% av pasienter som mottar heparin. Blodplatetellinger bør utføres ved baselinje samt jevnlig under heparinbehandlingen. Mild trombocytopeni (telling over /mm 3 ) kan forbli stabil eller reverseres, selv om heparin fortsatt administreres. Trombocytopeni, uansett grad, bør imidlertid overvåkes nøye. Hvis tellingen faller under /mm 3 eller hvis tilbakevendende trombose utvikles, bør heparinproduktet seponeres og, om nødvendig, en alternativ antikoagulant administreres.

3 Heparinindusert trombocytopeni (HIT) (med eller uten trombose). HIT er en alvorlig immun-mediert reaksjon som forårsakes av irreversibel aggregering av blodplater. HIT kan utvikles til å fremkalle venøse og arterielle tromboser, en tilstand referert til som HIT med trombose. Trombotiske hendelser kan også være det første tegnet på HIT. Disse alvorlige tromboemboliske hendelser inkluderer dyp venetrombose, lungeemboli, cerebral venetrombose, iskemi i ekstremiteter, slag, myokardialt infarkt, mesenterialtrombose, renal arteriell trombose, hudnekrose, koldbrann i ekstremiteter som kan føre til amputasjon samt fatalt utfall. Når HIT (med eller uten trombose) er diagnostisert eller mistenkes sterkt, bør alle heparinnatrium kilder (inkludert heparinskyllinger) seponeres og en alternativ antikoagulant brukes. Fremtidig bruk av heparinnatrium, spesielt innen 3 til 6 måneder etter HIT-diagnosen (med eller uten trombose), og mens pasientene tester positivt for HIT antistoffer, bør unngås. Diagnostisering av immun-mediert HIT baseres på kliniske funn, supplert av laboratorietester som bekrefter tilstedeværelse av antistoffer mot heparinnatrium, eller blodplateaktivering indusert av heparinnatrium. Et fall i blodplatetall på mer enn 50 % fra baselinje regnes som en indikasjon på HIT. Blodplatetall begynner å falle 5 til 10 dager etter eksponering for heparinnatrium hos personer som tidligere ikke har blitt behandlet med heparin. En terskel nås i løpet av dag 7 til 14. I motsetning kan "hurtig innsettende" HIT inntre svært raskt (innen 24 timer etter initiering av heparinnatrium), spesielt hos pasienter som nylig har vært eksponert for heparinnatrium (dvs. de 3 siste måneder). Utvikling av trombose kort tid etter dokumentert trombocytopeni er et karakteristisk funn hos nesten halvparten av alle pasienter med HIT. Enhver grad av trombocytopeni bør overvåkes nøye. Hvis blodplatetallet faller under /mm 3 eller hvis tilbakevendende trombose utvikles, bør heparinproduktet seponeres umiddelbart og alternative antikoagulanter vurderes, hvis pasienten fortsatt krever antikoagulasjon. Forsinket innsettende HIT (med eller uten trombose). Heparin-indusert trombocytopeni (med eller uten trombose) kan oppstå opptil flere uker etter avsluttet heparinbehandling. Pasienter med trombocytopeni eller trombose etter seponering av heparinnatrium bør evalueres for HIT (med eller uten trombose). Infusjonsvæsker som inneholder natrium må brukes med stor forsiktighet hos pasienter, som har nedsatt evne til å tåle natrium, eksempelvis pasienter med nyresvikt eller med medfødt hjerte/lungesykdom og ved kliniske tilstander der det eksisterer ødem med natriumretensjon. Forsiktighet må også utvises hos pasienter som bruker steroider eller kortikotropin. Økt resistens mot heparin er ofte sett ved feber, tromboser, tromboflebitt, infeksjoner med trombosetendenser, myokardial infarkt, kreft og hos post-operative pasienter. En økt forekomst av blødning har vært rapportert hos pasienter, spesielt kvinner, over 60 år. Kliniske studier indikerer at lavere heparindoser kan være indisert hos denne pasientgruppen. Periodiske blodplatetellinger, hematokritt og tester for blod i avføring anbefales under hele behandlingen med heparin, uavhengig av administrasjonsmåte.

4 4.5 Interaksjon med andre legemidler og andre former for interaksjon Orale antikoagulantika: Heparinnatrium kan forlenge protrombintiden. Når heparin er blitt gitt sammen med dikumarol eller warfarin, bør det gå minst 5 timer etter at siste intravenøse heparindose er gitt til blodprøve tas, dersom en riktig protrombintid skal oppnås. Blodplatehemmere: Legemidler som acetylsalicylsyre, dekstran, fenylbutazon, ibuprofen, indometacin, dipyridamol, hydroksyklorokin og andre legemidler som interfererer med blodplateaggregasjon (det viktigste hemostatiske forsvaret hos hepariniserte pasienter) kan indusere blødning og bør brukes med forsiktighet til pasienter som får heparinbehandling. Andre interaksjoner: Digitalis, tetracykliner, nikotin eller antihistaminer kan delvis motvirke heparinets antikoagulasjonseffekt. Det har forekommet signifikante økninger av nivåene av aminotransferase (SGOT {S- AST} og SGPT {S-ALT} ) hos et høyt prosentvis antall pasienter (og friske forsøkspersoner) som har mottatt heparin. Siden bestemmelse av aminotransferase er viktig for å differensiere diagnosen av myokardial infarkt, leversykdom og pulmonell emboli, skal økninger som kan være forårsaket av legemidler (som heparin), tolkes med forsiktighet. 4.6 Fertilitet, graviditet og amming Behandling intravenøst krever kontroll med henblikk på blødningsrisiko. Risiko ved bruk under graviditet og amming er liten. Anbefalinger om bruk/terapiveiledning Graviditet: Heparin skal kun gis til gravide når det er helt nødvendig. Amming: Heparin utskilles ikke i morsmelk. Preparatet kan brukes under amming. 4.7 Påvirkning av evnen til å kjøre bil og bruke maskiner Legemidlet antas ikke å påvirke evnen til å kjøre bil eller å bruke maskiner. 4.8 Bivirkninger Den lave heparinkonsentrasjonen gir liten risiko for uønskede heparineffekter. Hovedkomplikasjonen ved heparinbehandling er blødninger. En altfor forlenget koagulasjonstid eller mindre blødning under behandling kan vanligvis kontrolleres ved å seponere legemidlet. Det bør forstås at gastrointestinal- eller urinveisblødning under antikoagulasjonsbehandling kan indikere tilstedeværelse av en underliggende, skjult lesjon. Blødning kan oppstå i et hvilket som helst område, men visse spesifikke blødningskomplikasjoner kan være vanskelige å oppdage. Feber eller allergiske reaksjoner forekommer sjelden. Generelle overfølsomhetsreaksjoner har vært rapportert, vanligvis med symptomer som frysninger, feber og urtikaria men også mer sjeldent med astma, rhinitt, tårestrøm, hodepine, kvalme og brekninger samt anafylaktoide reaksjoner, inkludert sjokk. Kløe og brennende følelse, spesielt under fotsålene, kan forekomme.

5 Forsinket, forbigående håravfall kan inntreffe. Osteoporose med spontane brudd har vært rapportert etter langvarig administrasjon av heparin i høye doser. Blødninger i binyrene med påfølgende akutt binyreinsuffisiens har forekommet under antikoagulasjonsbehandling. Slik behandling skal derfor avsluttes hos pasienter som utvikler tegn og symptomer på akutt binyreblødning og insuffisiens. Oppstart av korrigerende behandling skal ikke være avhengig av bekreftelse på diagnosen, siden enhver forsinkelse i en akutt situasjon kan resultere i fatalt utfall for pasienten. Et antall kvinner i fertil alder som fikk kort- eller langvarig antikoagulasjonsbehandling utviklet blødning i eggstokker. Denne komplikasjonen kan være fatal dersom den ikke oppdages. Retroperitonal blødning har vært rapportert. Trombocytopeni, heparin-indusert trombocytopeni ((HIT) med eller uten trombose) og forsinket innsettende HIT (med eller uten trombose) er blitt rapportert. Sene vasoplastiske reaksjoner er blitt beskrevet. Visser episoder av smertefulle og iskemiske ekstremiteter samt dårlig oksygentilførsel til disse, har tidligere blitt tilskrevet allergiske, vasospastiske reaksjoner. Det gjenstår å bestemme om disse faktisk er identiske med komplikasjoner relatert til trombocytopeni. Suppresjon av aldosteronsyntesen har vært rapportert. Hudnekrose har vært rapportert etter systemisk administrasjon. Priapisme har vært rapportert. Tilbakefall av hyperlipemi har vært rapportert ved seponering av heparinnatrium. Signifikante økninger av aminotransferase (SGOT {S-AST} og SGPT {S-ALT}) nivåer har forekommet hos et høyt prosentvis antall pasienter (og friske forsøkspersoner) som har mottatt heparin. Etter dyp, subkutan injeksjon av heparinnatrium kan følgende oppstå; lokal irritasjon, erytem, mild smerte, hematom eller sårdannelse. Disse komplikasjonene er mye mer vanlig etter intramuskulær bruk og slik bruk er ikke anbefalt. 4.9 Overdosering Symptomer: Blødning er det vanligste symptomet på overdosering. Neseblødning, blod i urin og treg avføring kan være de første tegnene på blødning. Blåmerker på huden eller petekkier kan være forløperen til en blødning. Behandling:

6 Protaminsulfat 1% oppløsning gitt langsomt intravenøst vil nøytralisere heparin. Maksimalt 50 mg bør gis svært langsomt i løpet av en 10 minutters periode. Hvert mg protaminsulfat nøytraliserer ca. 100 IE heparin (eller 1,0-1,5 mg nøytraliserer ca. 1,0 mg heparin). Heparinderivater fra ulike animalske kilder krever ulik mengde protaminsulfat for nøytralisering. Avtagende mengde protaminsulfat er nødvendig etter som tiden fra siste heparininjeksjon øker. Tretti minutter etter en heparindose, vil 0,5 mg protaminsulfat være tilstrekkelig for å nøytralisere 100 IE heparin. Blod- eller plasma-transfusjoner kan være nødvendig; disse vil kun fortynne heparin og ikke nøytralisere. Administrasjon av protaminsulfat kan forårsake alvorlige hypotensive og anafylaktoide reaksjoner. Det bør derfor kun gis når gjenopplivningsutstyr og behandling for anafylaktiod sjokk er tilgjengelig, siden fatale reaksjoner som ligner anafylakse har vært rapportert. 5. FARMAKOLOGISKE EGENSKAPER 5.1 Farmakodynamiske egenskaper Farmakoterapeutisk gruppe: Naturlig forekommende antikoagulans framstilt av tarmmukosa fra svin. ATC-kode: B01A B01 Virkningsmekanisme: Heparin inhiberer reaksjoner som fører til at koagulering av blod og dannelsen av fibrin-koagler både in vivo og in vitro. Heparin har ingen fibrinolytisk evne og vil således ikke oppløse allerede dannede koagler. Heparin vil derimot hindre trombedannelse og begrense blodplatenes evne til å feste seg til trombene. Farmakodynamiske effekter: Heparin har en antikoagulerende effekt ved å katalytisk akselerere bindingen og inaktiveringen av antitrombin III til trombin og andre aktiverte koagulerende faktorer. 5.2 Farmakokinetiske egenskaper Absorpsjon: Heparin absorberes som naturlig forekommende substans. Distribusjon: Heparin distribueres som naturlig forekommende substans. Biotransformasjon: Inaktiveres i leveren. Eliminasjon: Utskilles via nyrene Pasientfaktorer: Ikke relevant 5.3 Prekliniske sikkerhetsdata Det er ikke utført noen langtidsstudier på dyr for å evaluere heparinets karsinogene potensial. Det er heller ikke utført noen studier på dyr vedrørende mutagenese. Reproduksjonsstudier på dyr har ikke blitt utført med heparinnatrium. Heparin passerer ikke placenta. 6. FARMASØYTISKE OPPLYSNINGER 6.1 Fortegnelse over hjelpestoffer Natriumklorid 9 g/l Natriumfosfat, anhydrat 2,3 g/l Sitronsyre, monohydrat 0,4 g/l

7 Vann til injeksjonsvæsker ad 1000 ml 6.2 Uforlikeligheter Legemidler skal ikke tilsettes infusjonsvæsken. 6.3 Holdbarhet 2 år. 6.4 Oppbevaringsbetingelser Overpose bør beholdes på til infusjonsvæsken skal brukes. Dersom den er fjernet, anbefales infusjonsvæsken brukt innen 3 døgn. Oppbevares ved høyst 25 C. 6.5 Emballasje (type og innhold) Infusjonsvæsken er forseglet i en pose som er framstilt av medisinsk PVC-plast. Posen er deretter forseglet med en overpose. Posestørrelser: 1000 ml. 6.6 Spesielle forholdsregler for destruksjon og annen håndtering Infusjonsvæsken skal kun brukes dersom væsken er klar og beholderen uskadet. Plastbeholderen skal ikke luftes. 7. INNEHAVER AV MARKEDSFØRINGSTILLATELSEN Baxter AS Gjerdrums vei OSLO Norge 8. MARKEDSFØRINGSTILLATELSESNUMMER (NUMRE) DATO FOR FØRSTE MARKEDSFØRINGSTILLATELSE/SISTE FORNYELSE Første gang: Siste fornyelse: OPPDATERINGSDATO