Enhet for gamle med brudd Ortogeriatri ved SSHF

Transkript

1 Enhet for gamle med brudd _ Ortogeriatri ved SSHF SSHF

2 Ortogeriatri SSHF Side 2 av 14 INNHOLD 1. INNLEDNING OG SAMMENDRAG UTVALGETS MANDAT OG SAMMENSATNING BAKGRUNN ET STANDARDISERT BEHANDLINGSFORLØP FOR PASIENTER MED HOFTEBRUDD GERIATRISK METODE I AKUTTORTOPEDI BEMANNINGSBEHOV, OMBYGGINGER OG KOMPETANSEBYGGING SAMARBEID MED KOMMUNAL HELSETJENESTE, REHABILITERING OG FASTLEGENE UTVALGETS ANBEFALINGER GJENSTÅENDE ARBEID LITTERATURHENVISNINGER Tinetti ME: Clinical practice. Preventing falls in elderly persons. N Engl J Med 2003; 348: Lofthus CM, Osnes EK, Falch JA et al. Epidemiology of hip fractures in Oslo. Bone 2001; 29:

3 Ortogeriatri SSHF Side 3 av INNLEDNING OG SAMMENDRAG Enhet for gamle med brudd Innledning og sammendrag. Hoftebruddene utgjør en stor og viktig pasientgruppe. De skandinaviske land har verdens høyeste rapporterte forekomst av denne bruddtypen. For den enkelte pasient betyr ofte hoftebruddet betydelig endring av livssituasjonen, med tap av funksjon og ofte tap av evnen til selvstendig liv. Derved betyr bruddet også mye for familien til pasienten. Og for samfunnet er det store kostnader, både i sykehusbehandling og i kommunal rehabilitering og omsorg. Hoftebrudd er en av sykdommene som bestemmer mye av behovet for hjemmesykepleie og sykehjem i Norge. Årsaken til de store konsekvensene av denne sykdommen er ikke bare å finne i bruddet i seg selv, men vel så mye i denne pasientgruppens øvrige sykelighet og funksjonssvikt. Hoftebruddet kan sees som en markør for annen helsesvikt. En bedring av utkommet etter hoftebrudd kan få stor betydning, både for den enkelte og for samfunnet. Denne rapporten foreslår viktige tiltak for å bedre behandlingstilbudet for hoftebruddpasientene ved Sørlandet sykehus. Det foreslås å opprette såkalte ortogeriatriske enheter i Arendal og Kristiansand. Det vil si egne enheter i de ortopediske avdelingene som spesialinnrettes mot disse pasientenes behov ved å innføre geriatrisk metode i tillegg til den ortopedisk-kirurgiske behandling. En slik satsing vil bety en vesentlig forbedring av behandlingstilbudet til disse pasientene. Tiltaket er et rent kvalitetsforbedrende tiltak og krever investering i personell. Den økonomiske gevinsten vil først og fremst høstes av den kommunale helsetjeneste i den grad slike enheter oppnår å øke pasientenes selvhjulpenhet etter bruddet. For hver av enhetene må pleiebemanningen styrkes med 3,2 stilling. Det må opprettes en geriatrisk legestilling for hver enhet. Fysio-og ergoterapibemanningen må styrkes med 1,5 stilling pr enhet. Det vil kunne bli behov for mindre ombygginger. Det vil koste noe å bygge den nødvendige nye kompetansen. Tiltaket vil frigjøre noe ortopedisk legekapasitet, uten at dette er beregnet i frigjort behandlingskapasitet eller inntjeningsevne. Noen studier viser redusert liggetid og derved frigjort kapasitet. 2. UTVALGETS MANDAT OG SAMMENSATNING MANDAT PROSJEKT UTREDNING ORTOGERIATRI v/sshf Etter initiativ fra både de geriatriske seksjoner i medisinsk avdeling og de to ortopediske avdelingene ved henholdsvis SSA og SSK, nedsettes en arbeidsgruppe som skal utrede faglig og ressursmessig grunnlag for evt. etablering av enhet for gamle med brudd (ortogeriatri) som en integrert enhet i de to ortopediske avdelingene. En evt. etablering av slik enhet vil være et faglig samarbeidsprosjekt mellom geriatri, ortopedi, rehabiliteringsklinikken og sykepleietjenesten, og arbeidsgruppen nedsettes med bred representasjon. Det er av stor betydning at sammenhengen og samarbeidet med kommunehelsetjenesten ivaretas, og Overordnet Strategisk Samarbeidsutvalg inviteres til å oppnevne to representanter i arbeidet. Enhet for gamle med brudd vil være et kvalitetsforbedrende tiltak for pasienter med brudd etter fall som kommer inn under pasientgruppen som har dokumentert effekt av et behandlingstilbud etter retningslinjer i geriatrisk metode. Det forventes i liten grad at

4 Ortogeriatri SSHF Side 4 av 14 en slik etablering vil gi innsparinger for SSHF, dette ansees imidlertid som en viktig kvalitetsheving av behandlingstilbudet til gamle mennesker med geriatriske problemstillinger og vil kunne ha betydelig samfunnsøkonomisk effekt. Følgende premisser gjelder for utredningen En evt. etablering av enhet for gamle med brudd skal være en integrert enhet i de ortopediske avdelinger Etableringen skal ikke gi lengre liggetid enn dagens nivå, slik at dagens behandlingskapasitet innenfor de ortopediske avdelinger ikke påvirkes Utredningen og rapporten skal inneholde følgende Det faglige grunnlaget for en anbefaling om etablering av enhet for gamle med brudd skal beskrives. Det skal redegjøres for geriatrisk metode, og det faglige, organisatoriske og kompetansemessige grunnlag for denne i forhold til pasientgruppen. Estimater av målgruppens størrelse og derved sengebehov avklares. Det skal beskrives en behandlingslinje for pasienter med lårhalsbrudd som kan legges til grunn ved begge enheter. Utredningen skal beskrive en mulig opptrappingsplan av tilbudet, slik at tilbudet kan bygges opp over noe tid (en utviklingstrapp). Mulighet for forskning i forhold til pasienttilbudet skal beskrives, herunder mulighet for samarbeid med andre fagmiljøer nasjonalt. Behov for personell, utstyr og fasiliteter skal beskrives, og det skal redegjøres for de evt. økte kostnader som følge av etableringen, herunder også evt. behov for kompetanseutvikling. Samarbeidsforhold mellom spesialisthelsetjeneste og kommunehelsetjenesten skal beskrives, herunder evt. anbefalinger om videre utredningsarbeid m h p oppfølging i kommunalsektor. I tillegg skal arbeidsgruppen beskrive evt. øvrige forhold som fremkommer i arbeidet, og som vil kunne være av betydning for beslutning om etablering av tilbudet. Rapporten skal ferdigstilles innen 15. september 2010, og skal legges frem for administrerende direktør for videre behandling i budsjettprosessen umiddelbart etter. Arbeidsgruppen sammensettes slik Prosjektleder Pål Friis overlege geriatrisk seksjon Geir Rørbakken avdelingsoverlege /overlege geriatrisk avdeling Svein Svenningsen avdelingsleder ortopedisk avdeling, SSA Øystein Berg avdelingsleder ortopedisk avdeling, SSK Sissel Utheim Ganes enhetsleder 3 D, SSA Bente Jahnsen enhetsleder 3 C, SSK Terje Andersen avdelingsleder, klinikk for rehabilitering Eyvind Lorentzen avdelingsleder, klinikk for rehabilitering Erik Werner - kommuneoverlege i Arendal Vegard Vige kommuneoverlege i Kristiansand Kirsten Lund Løkling prosjektsekretær Tillitsvalgte har tilbakemeldt at de for tiden ikke har kapasitet til å stille med en representant i prosjektet. Prosjekteier er: Klinikksjef kirurgisk klinikk

5 Ortogeriatri SSHF Side 5 av BAKGRUNN. Det er grunn til å betegne hoftebrudd som et folkehelseproblem i Norge. Det er hoftebrudd årlig, og en beregner at disse pasientene til enhver tid belegger 250 sykehussenger. Gjennomsnittsalderen er 83 år og 75 % er kvinner. 550 pasienter behandles årlig for hoftebrudd på Sørlandet, fordelt på 85 i Flekkefjord, 260 i Kristiansand og 200 i Arendal. Liggetiden er på Agder 6,4 døgn, mens landsgjennomsnittet er oppgitt til 10 døgn. Fall 30 % av hjemmeboende eldre over 65 år opplever et fall hvert år og halvparten av dem faller to eller flere ganger årlig. 10 % av fallene medfører alvorlig skade. De skandinaviske land har verdens høyeste rapporterte insidens av hoftefrakturer. 90 % av disse er forårsaket av fall. Prognosen ved hoftefraktur Prognosen ved hoftefraktur skiller seg fra prognosen ved alle andre brudd. Ett år etter bruddet er nær 25 % av pasientene døde. Antallet institusjonaliserte øker fra 15 % før bruddet til 30 % ett år etter. Antallet som trenger hjelp eller hjelpemidler for å gå øker fra 35 % før bruddet til 76 % ett år etter. 43 % mister evnen til å gå utendørs selvstendig og 25 % mister evnen til selv å lage seg mat. Sykelighet og skrøpelighet (frailty) hos pasienter med hoftebrudd Den dårlige prognosen ved hoftebrudd skyldes både bruddet i seg selv og disse pasientenes samtidige sykelighet og sårbarhet. De ortopediske resultatene er blitt noe bedre etter at en begynte å behandle de fleste mediale lårhalsbrudd med hemiprotese. Norske undersøkelser viser at 20 % av hoftebruddene er hos ellers friske eldre som brekker på grunn av høyenergitraumer utendørs. Disse har etter alt å dømme god prognose gitt god ortopedisk behandling. 20 % av hoftebruddene er hos sykehjemspasienter som har tapt vesentlig funksjon og selvstendighet før bruddet. Disse ivaretas antagelig godt på sykehjemmene også etter bruddet. 60 % brekker hofta ved lavenergibrudd(fall) innendørs i eget hjem. Disse pasientene har typiske kjennetegn: De har flere kroniske sykdommer og får ofte akutte forverringer. De har fysisk eller mental funksjonssvikt som påvirker dagliglivet, eller de er alderdomssvekket. Multifarmasi og underernæring er vanlig. På mange måter er hoftebruddet et symptom på deres underliggende helsesvikt. Slik skrøpelighet gjør dem utsatt for komplikasjoner under sykehusoppholdet og for varig funksjonstap. Disse 60 % av hoftebruddspasientene, hjemmeboende med geriatriske kjennetegn, er hovedmålgruppa for de ortogeriatriske enhetene. Men etter alt å dømme har pasienter som innlegges ortopediske avdelinger med fallskader av andre typer, som kompresjonsbrudd i ryggen og bekkenbrudd, tilsvarende helseproblemer. Internasjonal forskning har definert frailty, eller skrøpelighet på norsk, som en størrelse som predikerer dårlig prognose og fare for komplikasjoner mer presist enn sykdomsdiagnosene hos gamle pasienter. Tilstanden er definert ved flere kriterier, som langsomhet i bevegelsene, svak gripekraft, balanseproblemer og vekttap. Komplikasjoner til hoftebrudd Høy alder og annen sykelighet gjør hoftebruddspasientene mer utsatt for komplikasjoner enn andre pasienter med brudd. I tillegg til ortopediske komplikasjoner er infeksjoner, tromboemboli, trykksår og delir hyppig. Mye av målsetningen med de ortogeriatrisk enhetene er å redusere komplikasjoner, og særlig har det vært fokus på å redusere delir.

6 Ortogeriatri SSHF Side 6 av 14 Delirium Delirium eller delir ble tidligere kalt akutt forvirring på norsk. Akutt hjernesvikt er antagelig en mer presis betegnelse. Det dreier seg om en akutt, oftest forbigående tilstand med vekslende bevissthet og forstyrret tanke- og følelsesinnhold. Delirium kan forløpe både med stor uro og som tilbaketrekking. Delirium utløses gjerne av flere sammenfallende faktorer som traume, dehydrering, smerte, medikamenter. Ved siden av å være en skremmende tilstand som det kan være vanskelig å håndtere viser det seg at delir er sterkt assosiert med dårlig prognose. Tilstanden er knyttet til økt dødelighet, dårligere funksjonelt resultat og til varig mental svikt. Assosiasjonen til demens er så sterk at det kan tenkes å være en kausal sammenheng, at et delir framskynder en demensutvikling. En undersøkelse har vist at halvparten av hoftebruddspasientene har ulike grader av delir postoperativt. Delir predikerer dårlig utkomme dels som en markør for dårlig helse hos disse pasientene. Mye interesse har imidlertid vært knyttet til en hypotese om at hvis man ved skjønnsom ivaretakelse og riktig behandling kan redusere delir, vil en kunne bedre prognosen. Dette vil være et sentralt fokus for en ortogeriatrisk enhet. Geriatrisk metode Det nordiske State of the art -dokument Comprehensive Geriatric Assessment beskriver geriatrisk metode. Det er en tverrfaglig tilnærming hvor en parallelt med medisinsk(geriatrisk) undersøkelse og behandling, gjør en systematisert vurdering av funksjon og rehabiliteringspotensial, mental funksjon, ernæringsstatus, sosiale forhold og hjelpebehov. En samlet vurdering danner grunnlag for både sykehusoppholdet og videre oppfølging. (utskrivningsplanlegging) En slik tilnærming gjøres i egne dedikerte enheter med spesialtrenet personale. Metoden beskrives nærmere i et senere kapittel. Geriatrisk metode er relativt godt undersøkt i kontrollerte kliniske studier. Anvendes metoden til akutt innlagte geriatriske pasienter i medisinske avdelinger dobles sjansen for å leve og bo hjemme, motsatt død og sykehjem og effekten er der fortsatt et halvt år etter. Slagenheter er på mange måter geriatrisk metode anvendt på akutt hjerneslag. En rekke studier har vist betydelige effekter på overlevelse og funksjon etter hjerneslag av denne type intervensjon. Det er derfor en nærliggende hypotese at pasienter med lignende helseproblemer, som innlegges for hoftebrudd, kan ha tilsvarende gevinst av geriatrisk metode. Ortogeriatri Ortogeriatri har internasjonalt de senere år blitt en betegnelse på ulike typer strukturert samarbeid mellom ortopeder og tverrfaglige geriatriske team for å optimalisere behandlingen av hoftebruddpasientene. Flere norske sykehus har organisert ortogeriatriske tilbud. I Sørlandet sykehus ble det i 2006 lagt fram en felles Handlingsplan for etablering av ortogeriatriske enheter i Arendal og Kristiansand etter oppdrag fra klinikksjefene i Kirurgisk og Medisinsk klinikk. Planene ble ikke realisert i 2007-budsjettet. Dette arbeidet tar sikte på å gjenoppta tråden med henblikk på budsjettet for Vitenskapelig grunnlag for ortogeriatri En Cochrane-oversikt fra 2001 inkluderte ni studier med ulik grad av geriatrisk medvirkning til 1887 pasienter med hoftebrudd. Studiene gir ikke grunnlag for sikre konklusjoner. Cochraneartikkelen viser til at det er en trend mot reduksjon av død og institusjonalisering ved geriatrisk intervensjon. Det synes også å være reduksjon av komplikasjoner, særlig delir og trykksår. Det er senere publisert noen studier med større kvalitet. En spansk kontrollert studie fant reduksjon av komplikasjoner, men ikke økt overlevelse ved medisinsk-geriatrisk

7 Ortogeriatri SSHF Side 7 av 14 konsultasjon. En kontrollert studie fra Sverige fant reduksjon av komplikasjoner og redusert liggetid i en spesialisert ortogeriatrisk enhet. Det er bare tre studier som evaluerer effekten av kombinert pre- og postoperativ intervensjon. En svensk og en amerikansk studie viser begge reduksjoner i komplikasjoner, men også betydelig økt sjanse for å komme tilbake til uavhengige liv. En Israelsk studie viser økt sjanse for vellykket rehabiliteringsresultat og kortere liggetid ved geriatrisk intervensjon. Det er gode studier både fra Danmark, Finland og Sverige som tyder på positive effekter av den ortogeriatriske intervensjon. En Cochrane-oversikt fra 2010 konkluderer med at det ikke er noen enkeltintervensjon i rehabilitering av hoftebrudd som har vist seg effektiv. Men så langt har ingen publiserte studier hatt design eller styrke til endelige konklusjoner. Det pågår for tiden to norske kontrollerte kliniske studier av spesialisert ortogeriatrisk intervensjon som er store nok til å kunne gi sikrere kunnskap om effekten. Det vil ventelig også bli publisert flere internasjonale undersøkelser på dette temaet i nær framtid. Forskning på gamle med brudd Ullevål sykehus og St. Olavs Hospital har pågående kontrollerte kliniske studier på effekten av ortogeriatrisk intervensjon. Senter for gamle med brudd ved Diakonhjemmet sykehus har omfattende registrering - og forskningsaktivitet. Det er derved et norsk forskningsmiljø det framtidige ortogeriatriske miljø ved Sørlandet sykehus kan knytte seg opp til. Sørlandet sykehus har også en stor forskningsaktivitet på osteoporose og sitter på betydelig materiale på brudd og osteoporose. Det er naturlig å knytte ortogeriatri også til denne virksomheten. Det er forsknings- og veiledningskompetanse ved både ved ortopedisk avdeling SSA og SSK. Sørlandets sykehus første sykepleier med doktorgrad disputerte på gamle med brudd. 4. ET STANDARDISERT BEHANDLINGSFORLØP FOR PASIENTER MED HOFTEBRUDD Beskrivelsen av et behandlingsforløp som følger er ikke ferdig gjennomarbeidet. Det viser imidlertid hvordan en på hvert trinn i pasientens vei gjennom sykehuset har beskrevne prosedyrer for hva som skal gjøres, på en del punkter med beskrevne mål for tidsintervaller. Et slikt behandlingsforløp tjener som en fullstendig prosedyre, hvor det fortløpende gjøres registreringer slik at en avdekker avvik fra ønsket praksis. Det bør gå under 2 timer fra ankomst i mottagelsen til sengepost Røntgendiagnostikk: Vanligvis tilstrekkelig med vanlig røntgenbilde av hoften i to plan. Hvis tvil rekvireres CT eller MR. Pasienter som bruker Marevan: Ved INR under 1,5 gis Vitamin K i.v. Oktaplast/ferskfrosset plasmaer sjeldent aktuelt Innkomstblodprøver, inkludert type og screening EKG Rutiner for når vi tar Rtg. Thorax Ikke rutinemessig strekkbehandling.

8 Ortogeriatri SSHF Side 8 av 14 Pasientene opereres helst inne 24 timer hvis ikke spesielle medisinske kontraindikasjoner. Pasientene skal opereres innen 48 timer. Forhindre langvarig faste, heng opp i. v. væske. Vakthavende lege er ansvarlig for dialog med sengepost om pasienten kan spise for å unngå unødig lang periode uten mat. Anestesi: Spinal analgesi foretrekkes. Profylaktisk antibiotikabehandling: Keflin 2 g 4 ganger i ett døgn Antithromboseprofylakse: Fragmin 5000 IE/Klexane 40 mg i 7 dager med oppstart etter operasjonen operasjonsdagen. Gis på sengepost om kvelden dersom pasienten ikke blir operert innkomstdagen Operasjonsmetode Mediale collumfrakturer: < 70 år: Collumsskruer >70 år: Udisloserte frakturer (Garden 1 og 2): Collumskruer Disloserte frakturer (Garden 3 og 4): Hemiprotese (usementert, evt. sementert Corail ) For pasienter med symptomgivende RA eller artrose vurderes totalprotese. Hos anestesiologiske høyrisikopasienter vurderes collumskruer også for disloserte frakturer. Pertrochantære brudd: Hoftekompresjonsskrue (HCS), Lateral støtteplate vurderes ved behov. Subtrochantære brudd: Hoftekompresjonsskrue (HCS), ev. Rekonstruksjonsmargnagle Collumskruer, HCS og rekonstruksjonsnagle opereres på strekkbord, hemiprotese opereres i sideleie med lateral tilgang. Opereres på dagtid(dvs fram til kl 24) av kvalifisert kirurg Anestesi ved hemiprotese: Spinal + lokal infiltrasjonsanestesi etter skjema for hofte og kneproteser Pasientene bør mobiliseres innen 24 timer og bør vanligvis ikke ha belastningsrestriksjoner Rutiner for osteoporoseprofylakse og behandling Rutiner for å forhindre nye fall på sykehus og etter utskrivning. Bruk av hoftebekyttere usikkert. Rutiner for å motvirke og behandle delir Rutiner for å forhindre trykksår Utskrivningsrutiner, diskutere hvilke pasienter som kan ha behov for rehabilitering. Dette omtales nærmere i kap 7 Rutinemessig tas disse pasientene ikke til poliklinisk kontroll, pasienten oppfordres til å ta kontakt ved behov. Forskning Vi bør følge pasientene prospektivt etter at vi har begynt det ortogeriatriske programmet (søke etisk komité og datatilsynet). Fra disse dataene kan vi gjøre mindre studier eller gå i dybden på mer avgrensede emner.

9 Ortogeriatri SSHF Side 9 av GERIATRISK METODE I AKUTTORTOPEDI. Geriatrisk metode er en tilnærming til pasienten der en forsøker å få et mest mulig helhetlig bilde av pasientens sykelighet, skrøpelighet, funksjon, muligheter og begrensninger. Alle sykehusfag arbeider flerfaglig hvor flere fagpersoner har sine oppgaver parallelt i pasientforløpet. I det tverrfaglige arbeidet samles alle fagpersonene regelmessig i tverrfaglige møter hvor observasjoner fra de ulike fag presenteres og en forsøker å lage en samlet plan for pasienten. Det legges vekt på systematikk, det vil si tydelig beskrevne området som skal kartlegges hos alle pasientene, og på metodikk, det vil si bruk av anerkjente validerte redskaper som skåringssystemer på funksjon, skrining på ernæring osv. Det er vanlig å dele den geriatriske tilnærming inn i 4 områder som skal kartlegges Medisinske forhold Funksjon i forhold til dagliglivets aktiviteter Mental funksjon Sosiale forhold 1. Medisinske forhold Kartlegges av legen Geriatri er en grenspesialitet i indremedisin og kunnskapsgrunnlaget er basert på generell indremedisin med tilfang særlig fra nevrologi og alderspsykiatri. En geriatrisk vurdering vi i større grad enn annen medisinsk vurdering å ta med mulighetene for å skade pasienten veid opp mot gevinsten ulike behandlingsmuligheter kan gi. Skrøpelighet (frailty) bestemmer ofte prognosen og evnen til å nyttiggjøre seg behandling vel så mye som de medisinske diagnoser. 2. Funksjon i dagliglivets aktiviteter Kartlegges av sykepleier, ergoterapeut og fysioterapeut. I en rehabiliteringsrettet sykepleie skal pasienten hjelpes til å klare mest mulig av eget stell selv. De skal i størst mulig grad bruke eget tøy, og en bør ha rom for normale måltidsituasjoner. Slik sykepleie gir mulighet for god kartlegging av hva pasienten klarer og for rehabiliteringsbehov. Fysioterapeuten arbeider med rehabilitering og avdekker pasientens begrensninger og vil kunne si noe om muligheter. Det er laget en rekke skåringsverktøy for funksjon som er internasjonale og validerte på norsk. Det vil bli viktig å kartlegge utvikling av funksjon før bruddet. Det er også validerte skåringssystemer for delfunksjoner som balanse og falltendens. 3. Mental funksjon Kartlegges av sykepleier og ergoterapeut. I en eldre pasientpopulasjon vil det være stor forekomst av demens, stor fare for delir og også psykiatriske tilstander som depresjon. Disse forholdene bestemmer i høy grad utkomme og muligheter. Tilstandene kartlegges gjennom observasjon, systematisk testing og pårørendeintervju. 4. Sosiale forhold Kartlegges av sykepleier og ergoterapeut.

10 Ortogeriatri SSHF Side 10 av 14 De sosiale forhold er ofte av vesentlig betydning for syke gamle. Om boligen er hensiktsmessig og tilrettelagt, om hjelpebehov er dekket og hvordan de familiære forhold er skal kartlegges. Samarbeid med pårørende er spesielt viktig. Forholdene kartlegges systematisk og umiddelbart ved innhenting av opplysninger fra hjemmesykepleie og pårørende. Det avtales som regel pårørendemøte raskt etter innleggelsen. Det samarbeides nært med kommunene om utskrivningsplanlegging. En så omfattende kartlegging av mange sider ved pasienten må skje effektivt. Det meste vil være gjort rutinemessig i løpet av 1-2 dager etter innleggelse. På tverrfaglig møte blir alle observasjoner presentert og det lages en videre plan. Også slike møter må gjennomføres effektivt med streng tidsdisiplin. Ortogeriatri ved SSHF En ortogeriatrisk enhet må være en egen gruppe hvor disse pasientene er samlet og det må være et eget personale som utvikler ortogeriatrien som fag. Det må være fast tiknyttet fysio- og ergoterapeut. Geriatrien bør ta hovedansvaret for postarbeidet, visittgang, utskrivningsplanlegging og epikriseskriving. Det geriatriske blir begrenset til dagtid ukedagene. Pasienter som ligger på enheten og venter på operasjon på dagtid bør rutinemessig få preoperativt geriatrisk tilsyn. Geriatrien tar ansvar for tverrfaglig undervisning og utvikling av det faglige i hele personalgruppa. Ortopedene tar fortsatt alt ansvar for det ortopediske. Ortopedisk avdeling har vaktansvaret. Medisinsk tilsyn på vakt rekvireres som nå, etter behov. Faglig sett bør det knyttes forbindelser til de geriatriske seksjonene og til slagenhetene. (Tverrfaglighet i akuttmedisin) Det bør lages forbindelser til andre ortogeriatriske miljøer i Norge. Det må fra starten være laget systemer for registrering av data egnet for kvalitetskontroll og forskning 6. BEMANNINGSBEHOV, OMBYGGINGER OG KOMPETANSEBYGGING. Det er gjort grundige avveininger i dette kapitlet. På den ene siden er faren for at et for ekspansivt opplegg ikke vil kunne gjennomføres av økonomiske årsaker. Prosjekteier har i sin kontakt med utvalget underveis understreket dette, og bedt utvalget eventuelt vurdere en slags gradvis opptrapping. På den annen side er faren for at et for tynt bemannet opplegg ikke klarer å gjennomføre de beskrevne planene. Erfaringen fra Haraldsplass sykehus, der et ortogeriatrisk prosjekt måtte avbrytes viser at det er en reell mulighet for at prosjektet havarerer hvis det bemannes utilstrekkelig. Sørlandet sykehus har i utgangspunktet relativt lav pleiebemanning og lavt antall leger. Utvalget har kommet til at følgende er minimumsbemanningen pr enhet: PERSONELL 1. Pleietjenesten 3,2 stilling. Dette dekker styrking med en pleier på dagtid og en på kveldstid hele uka. Utvalget diskuterte om en kunne klare seg uten styrking på kveldstid, men kom til at rehabiliterende sykepleie og forebygging, årvåkenhet og behandling av

11 Ortogeriatri SSHF Side 11 av 14 komplikasjoner ikke kunne utføres tilfredsstillende ved en ren ortogeriatri på dagtid 2. Legetjenesten I Arendal må geriatrisk seksjon tilføres en overlegestilling som forelås opprettet fra høsten 2011 når nyutdannet geriater returnerer til Arendal. Det er to LISstillinger knyttet til geriatrisk seksjon og assistentlegebehovet kan dekkes fra disse. Det vil være mulig å starte tidlig på nyåret 2011 basert på ledig overlegekapasitet i geriatri ved SSHF fram til oppstart i Kristiansand. I Kristiansand må geriatrisk seksjon tilføres en LIS. (Formelt er det i henhold til Nasjonalt råd to B-gren LIS-stillinger i geriatri knyttet til Kristiansand, men det har aldri vært mer enn en ass. lege knyttet til seksjonen) Med dette vil den geriatriske legetjenesten bli styrket noe utover de behov som genereres av ortogeriatri. I utgangspunktet er de geriatriske seksjonene de sengeenhetene med lavest overlegedekning pr seng. Styrking av geriatri er en del av SSHF s strategi 3. Fysio - ergotjenesten 1,5 stilling Nedskjæringene på fellesavdelingene har ført til nedprioritering av den aktuelle pasientgruppen. En tverrfaglig ortogeriatri behøver betydelig styrking. Noe kan i tillegg antagelig tilføres gjennom avdelingsintern omrokkering. Ombygginger Det vil kunne bli behov for mindre ombygginger for å rigge til spiserom, rehabiliteringsareal i posten, toalett og lignende. Kompetansebygging Det må settes av midler til hospitering, og annen kompetansebygging. I utgangspunktet er dette regnet som en tung pasientgruppe å arbeide med. Når alle de tunge samles på en enhet må en bygge en motivasjon på kunnskap og kvalitet 7. SAMARBEID MED KOMMUNAL HELSETJENESTE, REHABILITERING OG FASTLEGENE Den aktuelle pasientgruppen berører i høy grad den kommunale helsetjeneste. Mange hoftebruddpasienter mottar hjemmebaserte tjenester før bruddet og flertallet trenger oppfølging av kommunale tjenester etter utskriving fra sykehus. Fallforebygging Mange kommuner har prøvd fallforebyggende programmer rettet mot eldre mennesker. Det vil nødvendigvis være vanskelig sikkert å påvise effekter av slike programmer, fordi relativt få av den gruppa man intervenerer på vil oppleve et brudd. Det er laget fallforebyggende spesialpoliklinikker for høyrisikogrupper, dvs mennesker som har opplevd ett eller flere fall. Disse har stort sett vært sykehusbaserte i geriatrisk regi. Om ikke det foreligger sikre vitenskapelige bevis for reduksjon av brudd, syns likevel slik intervensjon mot høyrisikogrupper å kunne redusere fallfare. En god kommunal

12 Ortogeriatri SSHF Side 12 av 14 helsetjeneste, ikke minst ved å tilby aktivisering og trening til gamle med balanseproblemer og redusert muskelstyrke, vil ventelig kunne gi reduksjon av hoftebrudd. Slike programmer vil være i tråd med sentrale tanker i Samhandlingsreformen. Rehabilitering Tradisjonelt har pasientene med hoftebrudd blitt rehabilitert i kommunal regi, og har i begrenset grad benyttet rehabilitering i spesialisthelsetjenesten eller private rehabiliteringsinstitusjoner med avtale med det regionale helseforetak. Det er antagelig betydelig sprik i det tilbudet som i dag gis på Agder, mellom god kommunal rehabilitering og hjemmesykepleie og korttidsplasser som er for passive i forhold til pasientens behov. En del pasienter taper antagelig varig funksjoner som kunne vært gjenvunnet ved mer aktiv innsats. Det er vist at hjemmerehabilitering kan gi bedre resultater enn institusjonsrehabilitering for riktig utvalgte pasientgrupper. Det forutsetter imidlertid at det er et reelt rehabiliteringsinnhold i det tilbudet som blir gitt. Institusjonsrehabilitering vil være nødvendig for de dårligste pasientene, for eksempel de som på grunn av mental svikt mangler nødvendig initiativ for systematisk trening. Gode resultater forutsetter imidlertid at den rehabilitering som gis på sykehjem har et reelt systematisk rehabiliteringsinnhold. Enhet for gamle med brudd vil ta et medansvar for å beskrive standard for videre rehabilitering av hoftebruddspasientene, og være en alliert for kommuner og kommunegrupper i oppbygging av gode rehabiliteringsløp Utskrivning og kommunal viderebehandling Felles retningslinjer for utskrivning av pasienter fra SSHF som trenger kommunale pleie, omsorgs- og rehabiliteringstjenester er et dokument både sykehuset og Agderkommunene har forpliktet seg på. Det mangler antagelig fortsatt noe på at samhandlingen foregår slik dette dokumentet forskriver. Det er generelt relativt kort ventetid på kommunale tjenester på Sørlandet i forhold til det som beskrives fra andre steder av landet. En har imidlertid mindre oversikt om hvorvidt kvaliteten på den kommunale viderebehandling er tilstrekkelig. Undersøkelser fra Trondheim viser at en styrket kommunal viderebehandling i sykehjem kan gi betydelig gevinst på gamles selvhjulpenhet etter sykehusopphold, og derved på behov for kommunale tjenester. Fastlegene Fastlegene er sentrale for å påvise osteoporose og gi livsstilsråd og eventuelt medikamentell behandling av osteoporose. Slik behandling har vist seg å kunne redusere brudd hos utvalgte risikogrupper. Sykehuset samarbeider både med fastlegene og kommunale helsetjenester ved utskrivning av pasienter. Mange peker på behovet for å styrke samarbeidet mellom fastlegene og kommunehelsetjenesten hos pasienter med sammensatte helseproblemer og funksjonssvikt. Enhet for gamle med brudd kan bidra til styrket samarbeid ved høy standard på sine samarbeidsrutiner med kommuner og fastleger. Faglig samarbeid Enhet for gamle med brudd vil kunne bli en tydelig samarbeidspartner for kommunal helsetjeneste og fastlegene i spørsmål om fallforebyggende tiltak og i spørsmål om rehabiliteringsprogrammer som sikrer optimal funksjon etter brudd hos denne pasientgruppa. Det bør opprettes samarbeidsfora for felles undervisning og gjensidig hospitering.

13 Ortogeriatri SSHF Side 13 av UTVALGETS ANBEFALINGER Det opprettes enheter for gamle med brudd ved de ortopediske avdelingene i Arendal i Kristiansand. Utvalget mener det er mange fordeler om enhetene starter samtidig. Det ville gitt fellesskap i kompetansebygging, flere å spille på og positive samarbeidsrelasjoner mellom sykehusene. Satsingen har mulighet for å utløse adskillig entusiasme. Hvis det av budsjettmessige årsaker ikke er mulig å starte på likt ved begge sykehus, foreslås oppstart tidlig på nyåret på ett av sykehusene, og ut på høsten ved det andre sykehuset, slik at en ikke får helårseffekt av bemanningsøkningen i Ved begge sykehusene er det stor motivasjon for å starte opp. Utvalget ser ikke spesielle argumenter for å velge det ene eller det andre sykehus som først ut. 9. GJENSTÅENDE ARBEID Det må gjøres en nøyaktig ansvarsavklaring mellom ortopedisk avdeling og geriatrisk seksjon, både med henblikk på daglige arbeidsoppgaver, ferier, fravær og vakanser og på myndighet Det må finnes de egnede rutiner og verktøy for kartlegging av pasienters helse og funksjon og det må standardiseres et program med henblikk på komplikasjoner, spesielt delir. Det må bestemmes hvilke data som fortløpende skal registreres for kvalitetsarbeid og forskning. Nødvendige tillatelser til slik registrering må innhentes. Personell som skal arbeide i enhetene bør besøke norske og eventuelt utenlandske ortogeriatriske enheter.

14 Ortogeriatri SSHF Side 14 av LITTERATURHENVISNINGER 1. Tinetti ME: Clinical practice. Preventing falls in elderly persons. N Engl J Med 2003; 348: Lofthus CM, Osnes EK, Falch JA et al. Epidemiology of hip fractures in Oslo. Bone 2001; 29: RobbinsJA, Biggs ML, Cauley J Ajusted mortality after hip fracture: From the cardiovascular health study. J Am Geriatr Soc 2006: Bergland A. Wyller TB. Risk factors for serious fall related injury in elderly woman living at home. Inj Prev 2004; 10: Osnes EK, Lofthus CM, Meyer HE et al. Consequences of hip fracture on activities of daily life and residential needs. Osteoporos Int 2004; 15: Sletvold O, Thingstad P. Saltvedt I et al Hip-fracture patients: A 3-months follow-up study in Trondheim and Oslo. Abstract. Oslo: 19 th Nordic Congress in Gerontology, Sylliaas H, Wyller TB, Bergland A. Tverrfaglig utredning og trening av eldre pasienter etter hoftebrudd. En randomisert kontrollert undersøkelse. (Multiprofessional assessment andexperience for old patients after a hip fracture. A Randomized, controlled study). Project protocol.oslo: Dept. if Geriatric Medicine, Ullevaal University Hospital, Lundstrom M, Edlund A, Bucht G et al. Dementia after delirium in patients with femoral neck fractures. J Am Geriatr Soc 2003; 51: Juliebø V, Bjøro K, Krogseth M et al. Risk factors for preoperative and postoperative delirium in elderly hip fracture patients. J Am Geriatr Assoc 2009; In press. 10. Krogseth M, Juliebø V, Engedal K et al Cognitive inmpairment and dementia after delirium. Abstract. Oslo: 19 th Nordic Congress of Gerontology, Antonelli-Incalzi R, Gemma A, Capparella O. Orthogeriatric Unit: a thinking process and a working model. Aging Clin Exp Res 2008; 20; Pioli G, Giusti A, Barone A. Orthogeriatric care for elderly with hip fractures: where are we? Aging Clin Exp Res 2008; 20: Cameron ID, Handoll HH, Finnegan TP et al. Co-ordinated multidisciplinary approaches for inpatient rehabilitation of older patients with proximal femoral fractures. Cochrane Database Syst Rev 2001: CD Vidan M, Serra JA, Moreno C et al. Efficacy of a comprehensive geriatric intervention in older patients hospitalized for hip fracture: a randomized, controlled trial. J Am Geriatrr Soc 2005; 53: Lundstrom M, Olofsson B, Stenvall M et al. Postoperative delirium in old patients with femoral neck fracture: a randomized intervention study. Aging Clin Exp Res 2007; 19: Lundstrom M, Edlund A, Lundstrøm G et al. Reorganization of nursing and medical care to reduce the incidence of postoperative delirium and improve rehabilitation outcome in elderly patients treated for femoral neck fractures. Scand J Caring Soc 1998; 13: Marcantonio ER, Flacker JM, Wright RJ et al. Reducing delirium after hip fracture: a randomized trial. J AM Geriatr Soc 2001; 49: Adunsky A, Lusky A, Arad M et al. A comparative study of rehabilitation outcomes of elderly hip fracture patients: the advantage of a comprehensive orthogeriatric approach. J Gerontol A Biol Soc Med Sci 2003; Granum S, Larsson M, Koristovic R et al. Setting up an orthogeriatric service in Norway. Abstract. Jyväskylä; 18 th Nordic Congress of Gerontology, Gustafson G, et al Delirium hos gamla människor kan førebyggas och behandles. Tidsskriftet nr 5-8/ Gregersen M, Jensen NC,Mørch MED MER Damsgaard EM Effekten af geriatrisk intervention på rehabilitering af ældre patienter med hoftefractur. Ugeskr Læger 171/46 Dansk studie fra Århus Universitetssygehus Heyburn G, Beringer T, Elliott J, Marsh D et al. Orthogeriatric Care in Patients with Fractures of the Proximal Femur. Clinical Orthopaedics and related research, Number 425, pp Scottish Intercollegiale Guideliness Network (SIGN): Management of hip fracture in older people 110 june Huusko T, Karrpi P, Sulkava R et al. Intensive rehabilitation of hip fracture patients: a randomized, controlled trial. Acta ortop Scand 2002, 73,