Internrevisjonsrapport 01/2014. Kompetanse, arbeids- og hviletid i bilambulansetjenesten i Helgelandssykehuset HF

Transkript

1 Internrevisjonsrapport 01/2014 Kompetanse, arbeids- og hviletid i bilambulansetjenesten i Helgelandssykehuset HF Internrevisjonen i Helse Nord RHF,

2 Innholdsfortegnelse 1 Sammendrag Formål Konklusjon Anbefalinger Innledning Bilambulansetjenesten Formål og omfang Formål med revisjonen Avgrensninger Regelverk Revisjonskriterier Metoder Observasjoner og vurderinger Organisering, roller og ansvar Observasjoner Internrevisjonens vurdering av organisering, roller og ansvar Kompetanse Observasjoner Internrevisjonens vurderinger vedrørende kompetanse Arbeidstid Observasjoner Internrevisjonens vurderinger angående arbeidstid Hviletid Observasjoner Internrevisjonens vurderinger vedrørende hviletid Oppfølging Observasjoner Internrevisjonens vurdering av oppfølging Konklusjon og anbefalinger Konklusjon Anbefalinger Vedlegg

3 1 Sammendrag 1.1 Formål Formålet med revisjonen er å undersøke om Helgelandssykehuset HF har styring og kontroll med bilambulansetjenesten som gir rimelig grad av sikkerhet for at gjeldende krav til kompetanse, arbeids- og hviletid etterleves. 1.2 Konklusjon Helgelandssykehuset HF har etablert en styring og kontroll som gir rimelig grad av sikkerhet for etterlevelse av kravene til kompetanse i bilambulansetjenesten. Tiltakene som skal sikre etterlevelse av kravene til arbeids- og hviletid i bilambulansetjenesten har svakheter som har muliggjort et betydelig antall brudd på disse kravene i Internrevisjonen konkluderer derfor med at foretaket ikke har etablert en styring og kontroll som gir rimelig grad av sikkerhet for etterlevelse av kravene til arbeids- og hviletid. Forbedringstiltak er igangsatt, men ytterligere endringer er nødvendige for å forebygge slike lovbrudd i framtiden. 1.3 Anbefalinger Foretaket bør: 1. Benytte risikovurderinger mer systematisk for å avdekke og håndtere risikofaktorer knyttet til tjenestens måloppnåelse. 2. Vurdere om alle vesentlige avtaleforhold er omtalt i inngåtte arbeidsavtaler og, om nødvendig, endre praksis for hvilke forhold som tas inn. 3. Stille klarere krav til hvordan etablert kompetanse skal vedlikeholdes, utvikles og dokumenteres. 4. Avklare om fysiske tester skal være en del av kravene som stilles til ambulansearbeiderne, og eventuelt hvordan oppfølging skal skje. 5. Forbedre arbeidstidsplanleggingen for å redusere overtidsbruk og forebygge brudd på arbeidsmiljølovens arbeids- og hviletidsbestemmelser. 6. Fortsette arbeidet for å oppnå pålitelige styringsdata om brudd på arbeidsmiljøloven. 7. Avklare i hvilke tilfeller avviksmelding skal benyttes, relatert til denne revisjonens tema. 3

4 2 Innledning Denne rapporten er utarbeidet etter internrevisjon i bilambulansetjenesten i Helgelandssykehuset HF. Prosjektet inngår i vedtatt revisjonsplan for 2013/2014 og gjennomføres i alle de fire sykehusforetakene i Helse Nord. Revisjonen er utført av internrevisor Bjørn Ole Kristiansen og revisjonssjef Tor Solbjørg. Internrevisjonen har omfattet følgende aktiviteter: Melding om internrevisjon sendt Dokumentgjennomgang. Oversikt over dokumenter som er innhentet i forbindelse med revisjonen er gitt i vedlegg 1, Dokumentoversikt. Intervju av ansatte og ledere i Sandnessjøen, Mosjøen og Korgen, 17. og Oppsummeringsmøte, videokonferanse Tester ved to stasjoner i foretaket, Mosjøen og Korgen. Se nærmere beskrivelse i kapittel 4, Metoder. Rapportutkast sendt , besvart av foretaket Bilambulansetjenesten Ledelsen for bilambulansetjenesten er lokalisert til sykehuset i Sandnessjøen. Tjenesten er delt opp i fire områder, hvor hvert område har sin områdeleder som har ansvar for de underliggende stasjoner. Tabell 1. Oversikt over bilambulansestasjoner i Helgelandssykehuset: Områder Stasjoner Ambulanser Brønnøy Brønnøy 1 døgnambulanse og 1 reserve Bindal 1 døgnambulanse Sømna 1 døgnambulanse Vega 1 døgnambulanse og 1 reserve Mosjøen Mosjøen 2 døgnambulanser og 1 reserve Grane 1 døgnambulanse / psykiatriambulanse Hattfjelldal 1 døgnambulanse Sandnessjøen Sandnessjøen 2 døgnambulanser og 1 reserve Dønna/Herøy/Rødøy 1 døgnambulanse Mo i Rana Mo i Rana 2 døgnambulanser og 1 reserve Nesna 1 døgnambulanse Lurøy 1 døgnambulanse Hemnes 1 døgnambulanse Det er totalt 102 stillinger i bilambulansetjenesten ved Helgelandssykehuset. I tillegg tas det inn 4 lærlinger årlig. 4

5 Nøkkeltall fra 2012 beskriver noe av omfanget i tjenesten: 16 ambulanser (+5 reserve) oppdrag km tilbakelagt Tjenesten har økt jevnt de siste årene, og det var 14 flere årsverk i 2012 enn i 2006 Det var forventet % økning i antall oppdrag i Oppdragene deles inn i tre typer, som vist i figur 1. Figur 1. Fordeling av bilambulanseoppdrag i Helgelandssykehuset, Antall Akutt 28 % Antall Haster 43 % Antall Vanlig 29 % 3 Formål og omfang 3.1 Formål med revisjonen Formålet med revisjonen er å undersøke om Helgelandssykehuset HF har styring og kontroll med bilambulansetjenesten som gir rimelig grad av sikkerhet for at gjeldende krav til kompetanse, arbeids- og hviletid etterleves. 3.2 Avgrensninger Båt- og luftambulansetjenesten er ikke omfattet av denne revisjonen. Tester og intervju med ambulansepersonell er bare gjennomført ved stasjonene i Mosjøen og Korgen. 3.3 Regelverk Følgende regelverk er særlig aktuelt i denne revisjonen: 5

6 LOV Lov om arbeidsmiljø, arbeidstid og stillingsvern mv. (arbeidsmiljøloven) o kapittel 10, arbeidstid o 14-6 Minimumskrav til innholdet i den skriftlige avtalen LOV Lov om vegtrafikk (vegtrafikkloven) o 3 Grunnregler for trafikk o 21 Alminnelige plikter FOR Forskrift om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus (akuttforskriften) o kapittel 4 Ambulansetjeneste ( 17 Bemanning og helsefaglig kompetanse) Andre aktuelle, styrende dokumenter: NOU 1976:2 Utdanning av ambulansepersonell Retningslinjer fra Helse Nord RHF, : Ambulansetjenesten nødvendig døgnhvile Retningslinjer fra Helse Nord RHF vedr. forskrift: Krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus, RL 3315, Styringsmyndighet AMK, Helgelandssykehuset HF, PR 12311, Avvikshåndtering i Docmap 3.4 Revisjonskriterier Revisjonskriterier er de krav og forventninger som revisjonens observasjoner sammenlignes med. I denne revisjonen er revisjonskriteriene utledet fra aktuelt regelverk og et anerkjent rammeverk for Intern kontroll, COSO 1. Vi legger følgende revisjonskriterier til grunn: Organisering, roller og ansvar o Tjenesten er tydelig organisert o Det er klar fordeling av oppgaver, ansvar og myndighetsforhold o Alle ansatte har arbeidsavtaler hvor arbeidsvilkårene er definert o Risikovurderinger benyttes systematisk for å avdekke og håndtere risikofaktorer knyttet til tjenestens måloppnåelse Kompetanse o Det er utarbeidet plan for å sikre tilstrekkelig kompetanse, og denne utvikles og vedlikeholdes o Kompetansen tilfredsstiller minimum kravene i akuttforskriftens 17, NOU 1976:2 kap. 7, 8 og 9, og eventuelle tilleggskrav fastsatt i foretaket o Kompetansetiltak og resertifisering dokumenteres Arbeidstid o Det er utarbeidet arbeidsplaner for skiftarbeid i alle soner o Arbeidsplanene følger arbeidsmiljølovens 10-3 og tariffavtaler om arbeidstid o Arbeidsplanene omfatter også vikarer ved kjent/planlagt fravær 1 COSO: The Comittee of Sponsoring Organizations of the Treadway Commission. Boken Intern kontroll et integrert rammeverk ble publisert i norsk versjon første gang i

7 o Kravene til arbeidstid i arbeidsmiljølovens kapittel 10 og i tariffavtaler blir overholdt Hviletid o Hviletiden i planlegging og gjennomføring av tjenesten tilfredsstiller kravene i lov. Herunder: Døgnhvile. Hovedregelen er døgnhvile på elleve sammenhengende timer eller minst tre + ni timer hvert døgn Ukehvil. Hovedregelen er at senest etter seks døgn skal det gjennomføres en ukehvil på minst 35 timer o Fører av kjøretøyet må være skikket til å kjøre på en trygg måte Oppfølging o Rapportering følger normalt lederlinja o Intern styring og kontroll knyttet til kompetanse, arbeids- og hviletid i bilambulansetjenesten følges opp løpende o Avvik meldes og håndteres i avviksmodulen i Docmap, og benyttes til kontinuerlig læring og forbedring 4 Metoder Dokumentgjennomgang Tilsendte/fremlagte dokumenter er gjennomgått som en del av grunnlaget for forberedelse til intervju og tester. Se Vedlegg 1 Dokumentoversikt. Intervju Det er gjennomført intervju av 18 ledere og medarbeidere ved Helgelandssykehuset: administrerende direktør, personal- og organisasjonssjef, ledere av ambulansetjenesten, tillitsvalgte og hovedverneombud i bilambulansetjenesten Sandnessjøen, samt ansatte (gruppeintervju) og ledelse ved stasjonene i Mosjøen og Korgen. Verifikasjoner/tester Følgende tester er gjort ved stasjonene Mosjøen og Korgen for perioden : Kompetanse Test 1: Er turnus planlagt gjennomført med påkrevd kompetanse Test 2: Er alle vakter i turnusen gjennomført med påkrevd kompetanse Arbeidstid Test 3: Er turnus planlagt innenfor de rammer og krav som gjelder Test 4: Hvor stor andel av oppdragene starter i stasjonens passivtid Hviletid Test 5: Overholdes kravene til hviletid i planlegging av turnus 7

8 5 Observasjoner og vurderinger 5.1 Organisering, roller og ansvar Observasjoner Ambulansetjenesten er organisert med avdelingsledelse (inklusive undervisningsleder) i Sandnessjøen. Undervisningsleder har, sammen med medisinsk fagansvarlig, ansvar for kompetanseplanlegging og opplæring. De fire områdelederne har budsjett- og personalansvar for eget område, og er således ansvarlig for at planlagte tiltak er budsjettert og blir gjennomført. Det har fremkommet i intervjuene at roller, ansvar og myndighet er avklart og kjent internt i ambulansetjenesten. Internrevisjonen har fått fremlagt flere eksempler på risikovurderinger gjort i ambulansetjenesten (se dokumentoversikt), som delvis gjelder denne revisjonens tema. Eksempelvis er det i prosjekt Vurdering av ferieavvikling 2013 vurdert risikoer som bruk av timebank i ferieavvikling og ressursbruk i forhold til redusert kompetanse hos vikarer. Forholdet mellom kapasitet, ansatte, ressurser og gjennomføringsevne har også vært vurdert i ulike prosjekt. Det er ikke dokumentert gjennomført særskilte risikovurderinger på kompetanseområdet. I intervjuene fremkom det likevel at det gjøres udokumenterte vurderinger av risikoer knyttet til kompetanse. Disse vurderingene benyttes videre ved utarbeidelse av arbeidsplan for påfølgende år, hvor relevante tiltak knyttet til kompetanse skal prioriteres. Internrevisjonen har fått opplyst at det er etablert arbeidsavtaler for alle ansatte. Det er ikke satt krav til spesielle arbeidsvilkår (fag- eller kompetansevilkår) eller særvilkår som skal være med i arbeidsavtalene, og internrevisjonen er ikke gjort kjent med at dette er vurdert spesifikt i foretaket Internrevisjonens vurdering av organisering, roller og ansvar Ambulansetjenesten er tydelig organisert, og det er en klar fordeling av oppgaver, ansvar og myndighetsforhold. Risikovurderingene som er gjennomført er etter internrevisjonens vurdering et steg på veien mot en systematisk bruk av risikovurderinger. Mange av disse vurderingene berører revisjonens tema, direkte eller indirekte. 8

9 Arbeidsmiljølovens 14-6, 1. ledd stiller følgende krav til innhold i arbeidsavtalen: arbeidsavtalen skal inneholde opplysninger om forhold av vesentlig betydning i arbeidsforholdet. Hva som er av vesentlig betydning må vurderes av virksomheten selv. Eksempler på slike forhold kan være at det kreves førerkort i gitt klasse og kjøreseddel for utrykningskjøretøy, eller at ansatte skal følge foretakets gjeldende kompetanseplan. Slike forhold er ikke tatt inn i de inngåtte arbeidsavtaler. Etter internrevisjonens vurdering kan det følgelig stilles spørsmål ved om arbeidsavtalene, slik de foreligger i dag, tilfredsstiller arbeidsmiljølovens krav. Foretaket bør: 1. Benytte risikovurderinger mer systematisk for å avdekke og håndtere risikofaktorer knyttet til tjenestens måloppnåelse. 2. Vurdere om alle vesentlige avtaleforhold er omtalt i inngåtte arbeidsavtaler og, om nødvendig, endre praksis for hvilke forhold som tas inn. 5.2 Kompetanse Observasjoner Ambulansearbeideres kompetansenivå kan grupperes slik: A 1: A 2: Lærling: Forutsetter autorisasjon eller lisens som ambulansearbeider og kjøreseddel for utrykningskjøring. Kvalifiserer til å være fartøysjef (personell 1 i ambulansen). Forutsetter en individuell vurdering og godkjenning av dokumentert grunnutdanning, kompetanse og erfaring. Kvalifiserer til å være personell 2 i ambulansen. Kan i 2. års læretid gis godkjenning som A 2, etter individuell vurdering. Gjennom fremlagt dokumentasjon og intervjuer har det fremkommet at det arbeides aktivt med å vedlikeholde og heve kompetansen i foretaket. Det er gjennomført et betydelig arbeid med å kartlegge og holde oversikt over gjennomførte kurs, utdanning, øvelser og andre kompetansehevende tiltak. Dette har vært vesentlig bl.a. for vurdering av og beslutning om delegeringer fra medisinsk ansvarlig. Internrevisjonen har fått opplyst at 95 % av foretakets fast ansatte i ambulansetjenesten har godkjent kompetanse som ambulansearbeider 1 eller 2 (A 1 eller A 2), og at andelen er stigende. I tillegg har de fleste vikarene gjennomført kompetanseheving til nivå A 2. Det er fortsatt få vikarer som kan gå inn som A 1 (fartøysjef), særlig i distriktene. 9

10 I de to stasjonene hvor internrevisjonen har gjennomført tester, Mosjøen og Korgen, har alle fast ansatte godkjent kompetanse som A 1 eller A 2. Det er etablert kompetanseplan, sist rullert , og denne legges til grunn for utarbeidelse av årlig arbeidsplan (tiltaksplan). Kravene til hvilken kompetanse som skal vedlikeholdes eller resertifiseres og hvordan det skal gjøres, er i liten grad beskrevet. Dette vurderes skjønnsmessig av medisinsk fagansvarlig og ledelsen i ambulansetjenesten. Prioriterte tema settes opp i arbeidsplan (som tiltak neste år) og gjennomføres for alle ansatte, hovedsaklig i form av fagdager. Internrevisjonen registrerer at avdelingen har system for å lagre dokumentasjon for den enkeltes kompetanse. De ansatte skal i tillegg selv samle dokumentasjon på egentrening og øvelser, blant annet ved å føre logg. I intervjuene fremkom det at rutinene for dette er mangelfulle, og det ble opplyst at det ikke føres logg. I Helgelandssykehusets ambulanseplan fra 2005 (kapittel 4 kompetanse) er det fastsatt at alle nyansatte skal gjennomføre fysisk test, og at denne skal fornyes hvert tredje år for alle fast ansatte. Kriterier for vurdering av fysisk test er imidlertid ikke utarbeidet. Det fremkom i intervjuene at det ikke gjennomføres fysisk test, verken ved ansettelse eller senere, og at det er usikkerhet om hvordan kravene til fysisk skikkethet skal etterleves. Dermed blir det heller ikke fulgt opp fra ledelsens side om kravene om fysisk skikkethet blir innfridd. De ansatte motiveres til fysisk trening, og arbeidsgiver bidrar økonomisk til treningsavtale med treningsstudio. Internrevisjonen har testet om vaktene har vært planlagt og gjennomført av personell med påkrevd kompetanse som ambulansearbeider. Testene ga følgende resultat: Mosjøen, mai 2013: Test 1: Alle vaktene, med unntak av tre, var planlagt med to ambulansearbeidere som hadde påkrevd kompetanse. De tre unntakene var ubemannet i turnusplanen på grunn av fravær. I disse vaktene ble det innleid godkjent vikar. Test 2: Alle vaktene i mai ble gjennomført med påkrevd kompetanse. Korgen, mai 2013: Test 1: Alle vaktene, med unntak av fire, var planlagt med to ambulansearbeidere som hadde påkrevd kompetanse. De fire unntakene var ubemannet i turnusplanen på grunn av fravær. I disse vaktene ble det innleid godkjent vikar. Test 2: Alle vaktene i mai ble gjennomført med påkrevd kompetanse. 10

11 5.2.2 Internrevisjonens vurderinger vedrørende kompetanse Internrevisjonens tester og intervjuer har vist at ambulanseoppdragene både planlegges og gjennomføres med påkrevd kompetanse. I avdelingen arbeides det systematisk og målrettet med vedlikehold og heving av kompetansen. Beskrivelsene av hvilken kompetanse som skal fornyes/vedlikeholdes, og hvordan dette skal gjennomføres og dokumenteres, er likevel noe mangelfulle. Dette kan vanskeliggjøre oppfølgingen av kompetansekravene. Internrevisjonens vurdering er at det er uheldig at det ikke føres logg over egentrening. Vi har konstatert at det finnes kompetansekrav som ikke følges opp, for eksempel krav til fysisk skikkethet. Etter internrevisjonens vurdering er det uheldig at det er stilt krav som ikke etterleves eller følges opp i praksis. Foretaket bør: 3. Stille klarere krav til hvordan etablert kompetanse skal vedlikeholdes, utvikles og dokumenteres. 4. Avklare om fysiske tester fortsatt skal være en del av kravene som stilles til ambulansearbeiderne, og eventuelt hvordan oppfølging skal skje. 5.3 Arbeidstid Observasjoner Turnusene omfatter både aktiv- og passivtid. Stasjonene har ulik fordeling av aktiv- og passivtid gjennom døgnet. I aktivtid er ambulansearbeiderne kasernert på stasjonene, i passivtid har de hjemmevakt. En time passivtid teller mindre enn en klokketime i turnusplaner. Turnusplanene er satt opp slik at alle oppdrag som gjennomføres av fast tilsatte ambulansearbeidere i passivtid, skjer som overtidsarbeid. Internrevisjonen har gjennomført tester (3 og 4) av om bemanningen på vakt har vært planlagt innenfor de rammer og krav som gjelder for arbeidstiden. Testene ga følgende resultat: Mosjøen og Korgen, mai 2013: Test 3: Det er etablert vaktplan (arbeidsplan/turnusplan) i henhold til arbeidsmiljølovens 10-3 ved begge ambulansestasjonene. Ingen av de fremlagte vaktplanene inneholdt direkte brudd på lovens bestemmelser om arbeidstid. 11

12 Internrevisjonen har også gjort tester på hvor stor andel av ambulanseoppdragene som startet i stasjonens passivtid (test 4). Testene omfattet aktivitet i mai 2013 ved stasjonene Mosjøen og Korgen, og krevde en kartlegging av aktiviteten denne måneden. Resultatet av test 4 framgår av tabell 2. Tabell 2: Andel oppdrag med oppstart i passivtid, mai 2013 Stasjon Antall Aktiv tid Passiv tid Andel oppdrag med oppdrag antall oppdrag antall oppdrag oppstart i passivtid Korgen ,4 % Mosjøen ,4 % Testen viste at begge stasjonene har en betydelig aktivitet i passivtid, og at andelen av oppdragene som starter i passivtid er størst ved den minste stasjonen. Ytterligere tallmateriale internrevisjonen har mottatt viser stor aktivitet i passivtid ved flere av foretakets stasjoner i 2012 og I intervjuene har områdelederne bekreftet at høy oppdragsmengde i passivtid ved stasjonene har vært kjent og relativt stabilt over lang tid. Det fremkommer av statistikker i GAT 2 at antall brudd på arbeidstidsbestemmelsene er betydelig, jf. referat fra AMU I intervjuene ble det opplyst at de fleste bruddene er knyttet til overtid etter endt vakt, oppdrag i passivtid, dobbelvakt eller ekstravakter utenom egen turnus. Omfanget av overtid er så stort at det oppstår behov for dispensasjon fra overtidsreglene i arbeidsmiljøloven. Foretaket har søkt og fått innvilget flere dispensasjoner, i samråd med tillitsvalgte. Når det benyttes innleide vikarer til ubesatte vakter i stedet for fast personell, reduseres risikoen for brudd på arbeidstidsbestemmelsene. Det ble imidlertid opplyst at det er vanskelig å skaffe kvalifiserte vikarer, spesielt ved de små stasjonene. Det fremgår av foretakets vedtatte tiltaksplan for 2013 at det skal gjennomføres en vurdering av aktivitetsstyrt bemanningsplanlegging. Internrevisjonen har fått opplyst at slik aktivitetsstyrt bemanningsplanlegging ikke er gjennomført i ambulanseavdelingen Internrevisjonens vurderinger angående arbeidstid. Internrevisjonen konstaterer at det utarbeides planer for skiftarbeid, og at disse ikke inneholder direkte brudd på gjeldende krav. Det har samtidig framkommet at omfanget av overtidsarbeid har vært stort, og nokså stabilt, over tid. Viktige årsaker til dette er stor aktivitet i passivtid, spesielt på de små stasjonene, og at fast ansatte settes inn i ekstravakter ved fravær. Dette har medført at antall brudd på arbeidsmiljølovens arbeidstidsbestemmelser har vært betydelig. Denne situasjonen gir, etter 2 GAT: Datasystem for rapportering og administrering av arbeidstid og fravær for ansatte. 12

13 internrevisjonens vurdering, grunnlag for å stille spørsmål ved om det indirekte også planlegges med bruk av overtid som er i strid med arbeidsmiljølovens 10-6, 1. ledd. Ettersom avtaler inngått med fagforeningene er et viktig grunnlag for arbeidstidsplanleggingen, bør ledelsen og de tillitsvalgte i samarbeid vurdere endringer for å forbedre styringen med arbeidstid, inkludert overtid, i bilambulansetjenesten. Foretaket bør: 5. Forbedre arbeidstidsplanleggingen for å redusere overtidsbruk og forebygge brudd på arbeidsmiljølovens arbeids- og hviletidsbestemmelser. 5.4 Hviletid Observasjoner Hviletid i henhold til arbeidsmiljøloven dreier seg, i denne sammenheng, hovedsaklig om nødvendig hvile i døgnet og tilstrekkelig lang ukehvil. Kravene avhenger av type vakt (hjemmevakt på stasjonen osv), og partene kan avtale andre vilkår enn det som er lovens utgangspunkt. De intervjuede områdelederne opplyste at kravene til hviletid generelt overholdes i turnusplanleggingen. Dette ble også bekreftet i internrevisjonens test 5, som viste at hviletidsbestemmelsene i arbeidsmiljøloven 10-8 er fulgt i turnusplanene for Mosjøen og Korgen for mai Det ble opplyst at hvis sjåførene vurderer at de har behov for å melde seg ut av tjeneste under oppdrag for å hvile (etter å ha levert pasient), så er det tilrettelagt for dette. Det ble vist til foretakets PR2446, Prosedyre for hviletid. Pasienttransport med ambulanse fra Helgeland til Nordlandssykehuset i Bodø har ofte en varighet på mellom 10 og 20 timer. I intervjuene ble det opplyst at dette er en av situasjonene hvor hviletidsbestemmelsene utfordres. Møtebiler er enkelte ganger benyttet for å redusere kjøretiden. I intervjuene ble det også bekreftet at hviletiden pr døgn utfordres når det blir mye overtid. Når ansatte må gå doble vakter eller ta vakter flere dager før/etter egen vakt, kan også ukehvilen utfordres. Ledelsen pekte på at de forsøker å unngå slike situasjoner, slik at ansatte skal slippe å være utslitt før de går på neste vakt. Noen ganger gjør imidlertid fravær dette umulig å unngå, ikke minst i distriktene hvor det er vanskeligere å skaffe vikarer. Det fremkommer av statistikker i GAT, at antall brudd på hviletidsbestemmelsene er betydelig, jf. referat fra AMU Det ble opplyst at det er svært få tilfeller der en ambulansearbeider har vurdert det som nødvendig å melde seg ut av tjeneste for hvile, til tross for utfordringene som er nevnt 13

14 ovenfor. Både ansatte og ledere mener at rutinen for å melde seg ut av tjeneste fungerer godt Internrevisjonens vurderinger vedrørende hviletid Internrevisjonens vurdering er at det ikke legges turnusplaner som bryter med arbeidsmiljølovens krav til hviletid. Vi har ikke gjennomført konkrete tester på om hviletiden overholdes i gjennomføringen av turnusplanen. I intervjuer er det imidlertid påpekt at både døgnhvil og sammenhengende ukehvil kan være problematisk å overholde, spesielt i tilknytning til overtidsarbeid (se også kapittel 5.3 foran). Foretaket har stor bruk av overtid og et betydelig antall brudd på arbeidsmiljøloven. Se anbefaling 5 foran. 5.5 Oppfølging Observasjoner Avdelingsledelsen følger opp kompetanseplanen og de årlige kompetansetiltak, se kapittel Gjennomføring av egentrening og dokumentasjon for dette, etterspørres imidlertid ikke. Rapportering internt i ambulanseavdelingen følger lederlinja, foregår elektronisk og muntlig, og gjennomgås jevnlig i lederfora. Styringsdata om sykefravær, vikartimer, overtidstimer, oppdrag i aktiv-/passivtid og oppdragslengde er noe av det som rapporteres. Det opplyses at det ikke foreligger noen korrekt og pålitelig oversikt over antall brudd på arbeidsmiljøloven i avdelingen, men det fremkommer av datasystemet GAT at antallet er betydelig. Internrevisjonen er blitt orientert om en rekke feil i GAT. Dette er det også redegjort for i flere styresaker til Helse Nord RHF, se blant annet sak 32/2013 og 133/2013. Det fremkom i intervjuene at overholdelse av arbeidsmiljølovens regler har hatt betydelig fokus, særlig den senere tid, og det er gjennomført en rekke tiltak, bl.a.: - korrigeringer av datasystemet sammen med leverandør for å få mer pålitelige data - opplæring av ledere og nøkkelpersoner i bruk av GAT (ikke fullført) 14

15 - utarbeidelse av rutiner for korrekt registrering og håndtering - utarbeidelse av rutiner for lederoppfølging - opplysninger om antall brudd på arbeidsmiljøloven er tatt inn i lederrapportering og HMS-rapportering Det ble gitt uttrykk for forventninger om at både registreringene og bruken av GAT skulle være korrekte ved utgangen av De brudd på arbeidsmiljøloven som fremkommer i GAT skal da være reelle brudd, slik at lederne lettere kan holde oversikt innenfor eget ansvarsområde og iverksette tiltak. Det meldes få skriftlige avvik i Docmap ved avdelingen. Både ledere og ansatte fremholdt i intervjuene at avvik meldes muntlig, og diskuteres i personalmøter. Det er ikke definert hvilke avvik relatert til kompetanse, arbeids- og hviletid, som skal meldes Internrevisjonens vurdering av oppfølging De observerte manglene i oppfølgingen av vedlikehold av kompetanse kan sees i sammenheng med mangelfulle krav til vedlikehold av kompetansen (se 5.2.1). Det er uheldig at foretaket ikke har relevant og pålitelig styringsinformasjon om brudd på arbeids- og hviletid, bl.a. som grunnlag for kontinuerlig læring og forbedring. Rapportering og oppfølging av avvik dokumenteres ikke alltid på en systematisk måte. For å få til en god lærings- og forbedringseffekt, er det ikke tilstrekkelig å håndtere avvik muntlig, jf. PR 12311, Avvikshåndtering i Docmap. Foretaket bør avklare i hvilke tilfeller avviksmelding skal benyttes, relatert til denne revisjonens tema. Foretaket bør: 6. Fortsette arbeidet for å oppnå pålitelige styringsdata om brudd på arbeidsmiljøloven. 7. Avklare i hvilke tilfeller avviksmelding skal benyttes, relatert til denne revisjonens tema. 15

16 6 Konklusjon og anbefalinger 6.1 Konklusjon Helgelandssykehuset HF har etablert en styring og kontroll som gir rimelig grad av sikkerhet for etterlevelse av kravene til kompetanse i bilambulansetjenesten. Tiltakene som skal sikre etterlevelse av kravene til arbeids- og hviletid i bilambulansetjenesten har svakheter som har muliggjort et betydelig antall brudd på disse kravene i Internrevisjonen konkluderer derfor med at foretaket ikke har etablert en styring og kontroll som gir rimelig grad av sikkerhet for etterlevelse av kravene til arbeids- og hviletid. Forbedringstiltak er igangsatt, men ytterligere endringer er nødvendige for å forebygge slike lovbrudd i framtiden. 6.2 Anbefalinger Internrevisjonen har gitt følgende anbefalinger i kap. 5 foran: Foretaket bør: 1. Benytte risikovurderinger mer systematisk for å avdekke og håndtere risikofaktorer knyttet til tjenestens måloppnåelse. 2. Vurdere om alle vesentlige avtaleforhold er omtalt i inngåtte arbeidsavtaler og, om nødvendig, endre praksis for hvilke forhold som tas inn. 3. Stille klarere krav til hvordan etablert kompetanse skal vedlikeholdes, utvikles og dokumenteres. 4. Avklare om fysiske tester skal være en del av kravene som stilles til ambulansearbeiderne, og eventuelt hvordan oppfølging skal skje. 5. Forbedre arbeidstidsplanleggingen for å redusere overtidsbruk og forebygge brudd på arbeidsmiljølovens arbeids- og hviletidsbestemmelser. 6. Fortsette arbeidet for å oppnå pålitelige styringsdata om brudd på arbeidsmiljøloven. 7. Avklare i hvilke tilfeller avviksmelding skal benyttes, relatert til denne revisjonens tema. 16

17 7 Vedlegg Vedlegg 1 - Dokumentoversikt Dokumenter som er gjennomgått i forbindelse med revisjonen: Styrende dokumenter: Organisasjonskart Akuttavdelingen Ambulanseplan for Helgelandssykehuset, 2005 Kompetanseplan for ambulansetjenesten, Oppfølgingsplan for fagbrev, 2009 Overenskomst mellom NHO og Fagforbundet, Protokoll, 2011, Hjemmevaktsordningen, Helgelandssykehuset HF Norsk Sykepleierforbund Protokoll, 2011, Arbeidstidsordninger, Spekter YS/Delta Protokoll, 2011, Arbeidstidsordninger, Spekter LO/Fagforbundet Søknadsskjema om dispensasjon for overtid, Arbeidsmiljølovens 10-6 RL 3315 Styringsmyndighet AMK PR 2446 Prosedyre for hviletid PR Disponering av ambulanseressurser nødvendig hviletid Resultatdokumenter: Kopi av arbeidsavtaler Veien til fagbrev (oppfølgingslogg), 2009 Brev til Helsetilsynet vedrørende kompetanse, 2010 Ukerapport Sandnessjøen 2013, aktivitet Ukerapport Brønnøysund 2013, aktivitet Ukerapport Mo i Rana 2013, aktivitet Aktivitetsrapport Korgen 2013 Samleoversikt aktivitet 2012 Samleoversikt aktivitet 2013 Tiltaksplan 2012/2013 ambulanseområdet Tiltaksbok ambulanse (håndbok) Turskjema biler i Korgen Kompetanseoversikt excel Risikovurderinger: - System for transport akutt psykiatri - Flytting av ambulansestasjon Mo i Rana - Oppfølging av pålegg fra Helsetilsynet - Prosjekt: Årsverksreduksjon og stengt sykehus - ROS, timebank ved ferieavvikling - Prosjekt: Vurdere annen organisering av ferieavviklingen i Justering av ambulansedimensjonering - Forbedret ressurskoordinering Referat fra AMU-møte, , statistikk over AML brudd Det er også lagt frem en rekke utskrifter fra datasystem i forbindelse med testing av aktivitet i mai