Brystkreft & kostbare legemidler

Transkript

1 Brystkreft & kostbare legemidler one-size-fits-all eller persontilpasset behandling Hans Petter Eikesdal 1) overlege dr. med., Kreftavdelingen Haukeland Universitetssjukehus 2) seniorforsker, Brystkreftgruppen i Bergen Mohn kreftforskningslaboratorium, Klinisk institutt 2, Universitetet i Bergen

2 Dagens budskap brystkreft er ikke én sykdom lang overlevelse for mange pasienter med metastatisk brystkreft aktuelle, nye (dyre) kreftlegemidler ved brystkreft man kan utsette oppstart av cellegift; hormonblokkerende behandling + målrettet terapi for å motvirke resistens PARP hemmere ved arvelig brystkreft forsterke effekt av cellegift v/her2 positiv brystkreft

3 Brystkreft er ikke én sykdom

4 Genekspresjon av 8100 ulike gener 78 ulike brystkreftsvulster - hvorav 51 fra Bergen

5 Pasientene er også ulike, selv om de har samme sykdom... Vil ikke tåle cellegiftbehandling, men mange typer målrettet terapi

6 GÅRSDAGENS OG MORGENDAGENS BEHANDLING AV BRYSTKREFT

7 Fra cellegift til målrettet behandling

8 Chemotherapy...

9 Behandling hormonfølsom brystkreft før og nå før slå ned sykdommen med cellegift først bruk endokrin behandling når pasienten er utslitt av cellegiftbehandling nå utsett cellegift lengst mulig prøv endokrin behandling først monitorer tett i starten cellegift ved rask sykdomsutvikling

10 HORMONFØLSOM, METASTATISK BRYSTKREFT

11 Nabholtz + TARGET studien; 1. linjes endokrin behandling Median OS: 40 (anastrozole) vs. 39 mndr.(tamoxifen) Dvs. pasienter med hormonfølsom, metastatisk brystkreft lever >3 år fra diagnose Nabholtz, Eur J Cancer, 2003

12 Resistens mot endokrin behandling Lønning & Eikesdal, Endocr Relat Cancer, 2013.

13 Resistens mot hormonblokkerende behandling pga. plastisitet i kreftcellene Whack-a-mole

14 Resistens mot endokrin behandling pga. plastisitet i biologiske systemer Lønning & Eikesdal, Endocr Relat Cancer, 2013.

15 Hormonblokkerende behandling + CDK4/6 hemmer MONALEESA-2 vs. PALOMA-2 PFS forlenget ca. 10 mndr. med kombinasjonen Novartis Pfizer Hortobagyi et al, NEJM, 2016 Finn et al, NEJM, 2016

16 MONALEESA-2 responsrater Ribociclib Placebo Hortobagyi et al, NEJM, 2016

17 MONALEESA-2 subgruppe analyser

18 Påvirker forbedret behandling i 1. linje totaloverlevelsen? metastatisk brystkreft forventes effekt av flere linjer med behandling og mange års overlevelse i motsetning til bukspyttkjertelkreft etc. standardbehandling + nytt aktivt drug eller placebo dersom pasienten randomiseres til placebo; crossover til aktiv behandling? settes tidligere over på 2. linjes behandling med annet potent nytt drug multiple etterfølgende linjer med potensielt virksom behandling vil forbedret 1. linjes behandling påvirke totaloverlevelse?

19 PALOMA-1 - CDK4/6 hemmeren palbociclib+ letrozole - førstelinjes behandling PFS: 10 vs. 20 months OS: ingen forskjell - median OS er rundt 3 år Finn et al, Lancet Oncol, 2015

20 Hva er prisen man betaler ved å legge til CDK4/6 hemmer? subjektivt svært lite bivirkninger for pasienten dette gjelder ikke abemaciclib (diaré) objektivt ser legen svekket immunforsvar på blodprøvene trenger mer monitorering enn kun hormonblokkerende behandling høyere kostnad kr. for 30 dagers behandling palbociclib* kr. for 30 dagers behandling ribociclib* (432 kr for 30 dagers behandling letrozole) è prisforhandlinger!! *Felleskatalogen 31/1-18

21 ARVELIG BRYSTKREFT

22 PARP hemmere ved arvelig brystkreft DNA enkelttrådbrudd pol β PNK 1 PARP XRCC1 LigIII PARP hemmere forhindrer reparasjon av DNA enkelttrådbrudd Celledeling (S-fase) DNA dobbeltrådbrudd

23 OlympiAD studien (olaparib) Median PFS 4.2 vs. 7.0 mndr. i favør olaparib Lynparza (olaparib): ca kr. for 30 dagers behandling Robson, NEJM, 2017

24 EMBRACA studien (talazoparib) Presentert: SABCS 2017, Litton et al. Median PFS 5.6 vs. 8.6 mndr. i favør talazoparib

25 EMBRACA studien - ingen forskjell i totaloverlevelse...men langt mindre bivirkninger med PARP hemmer enn cellegift

26 Hva betyr forlenget progresjonsfri overlevelse med drug X dersom totaloverlevelsen ikke endres? høyere medikamentkostnad for samfunnet...men ofte mindre bivirkninger enn standardbehandling/ cellegift beholder pasienten i god livskvalitet lenger kan fortsette i jobb færre sykehusbesøk pga. mindre overvåkning dette gjelder mange typer ny, målrettet behandling

27 HER2 BLOKKERENDE BEHANDLING - kurativ behandling ved lokalavansert brystkreft

28 Anti-HER2 behandling Ligands HER3 HER2 -Trastuzumab DM1 Pertuzumab Lapatinib Courtesy: Maurizio Scaltriti

29 HER2 positiv metastatisk brystkreft Enkel HER2 behandling Slamon et al, NEJM, 2001 OS: 20.3 vs mndr. Bedre kjemoterapi + trastuzumab beyond progression CLEOPATRA studien Swain et al, NEJM, 2015 Dobbel HER2 behandling OS: 40.8 vs mndr.

30 BEHANDLING AV HER2 POSITIV LOKALAVANSERT BRYSTKREFT

31

32 Neosphere-studien - dobbel HER2 hemming i neoadjuvant setting T: Taxotere H: Herceptin P: Pertuzumab Gianni, Lancet Oncol, 2012

33 Neosphere - explorativ analyse for sykdomsfri overlevelse DFS Studiearm B: THP Studiearm A: TH 59 sentre i 16 land brukte 2 år for å inkl. 400 pasienter i studien Gianni, Lancet Oncol, 2016

34 Neosphere overlevelse for dem som fikk pcr RFS Explorativ analyse; pcr vs. non pcr Forventet RFS etter 5 år i Norge ved stad. 3 Gianni, Lancet Oncol, 2016

35 Internasjonal konsensus - lokalavansert HER2 positiv brystkreft mål for neoadjuvant behandling er patologisk komplett respons (pcr) pcr ved operasjon assosiert med forbedret overlevelse dobbel HER2 hemming med trastuzumab + pertuzumab øker sannsynligheten for pcr betydelig sammenlignet med trastuzumab alene SLV: det er ingen direkte sammenheng mellom pcr og overlevelse vi trenger ny klinisk studie med overlevelse som endepunkt konsekvens: rike pasienter i Oslo kjøper pertuzumab på Aleris

36 Primary tumour Biopsy Time Genetic analyses C ER/PR<50% TP53 wt D ER/PR<50% TP53 mut E Her2+ TP53 wt F Her2+ TP53 mut Docetaxel Pertuzumab+ Trastuzumab+ Docetaxel Pertuzumab+ Trastuzumab+ Docetaxel+ Cyclophosph. Continued (if Ki67 >50%) Secondary treatment 3 weeks 2 weeks 3 weeks 16 weeks weeks A ER/PR>50% TP53 wt B ER/PR>50% TP53 mut AI or Tamoxifen/ Goserelin Docetaxel + Cyclophosph. Docetaxel + Cyclophosph. Treatment run-in and primary treatment Biopsy Evaluation + CDK4/6 inhib. (if Ki67 <50%) Docetaxel + Cyclophosph. Docetaxel Docetaxel + Cyclophosph. Pertuzumab+ Trastuzumab+ Docetaxel Pertuzumab+ Trastuzumab+ Docetaxel+ Cyclophosph. Biop. 4 cycles; PR required Evaluation Cont. (if Ki67 >50%) Docetaxel (if Ki67 <50%) 24 hours 16 weeks/8 cycles weeks pcr >50% i PETREMAC studien Evaluation Surgery (if response) Biopsy Epirubicin (if resistance) Epirubicin (if resistance) vs. 30% med standardbehandling med kun trastuzumab Docetaxel (if no prior taxane) Epirubicin (if resistance) Epirubicin (if resistance) Epirubicin (if resistance) Epirubicin (if resistance) Evaluation Surgery (if response) Biopsy G TNBC TP53 wt H TNBC TP53 mut 2 weeks PARPi PARPi 8 weeks 16 weeks/8 cycles weeks PARPi PARPi Evaluation High-dose cyclophosphamide High-dose cyclophosphamide Epirubicin (if resistance) Docetaxel (if resistance) Docetaxel (if resistance) Epirubicin (if resistance)

37 Pertuzumab (Perjeta) kostnader Ca. 60 nye pasienter med lokalavansert HER2 positiv brystkreft i Norge per år Pertuzumab pris Norge: 1. kur kr, videre kr. hver 3. uke (flat dose) hver pasient trenger 4 kurer med pertuzumab + trastuzumab, sammen med taxan kvinne 70 kg: 4 kurer trastuzumab/pertuzumab (taxan ikke medregnet): kr 4 kurer trastuzumab (taxan ikke medregnet): kr merkostnad Helse Norge (60 pasienter/år): 8.9 mill. NOK

38

39