Rotavirusvaksine - kasuistikker. Margrethe Greve-Isdahl, overlege Avd. for vaksine Divisjon for smittevern Nasjonalt folkehelseinstitutt

Transkript

1 Rotavirusvaksine - kasuistikker Margrethe Greve-Isdahl, overlege Avd. for vaksine Divisjon for smittevern Nasjonalt folkehelseinstitutt

2 Mari Mari er 13 uker Kommer til helsestasjonen på 3 månederskontroll og skal få Infanrix-polio-Hib og Prevenar. Mor ønsker at Mari skal få rotavirusvaksine 2

3 Mari (2) Mari kan ikke få rotavirusvaksine fordi øvre aldersgrense for første dose er 12 uker Mari kan få rotavirusvaksine fordi det er bare 3 en uke over øvre aldersgrense Første dose rotavirusvaksine kan ikke settes samtidig med Prevenar og Infanrix-polio-Hib 3

4 Rotavirusvaksine Rotarix er tatt inn i Barnevaksinasjonsprogrammet (BVP) for barn født f.o.m. 1. september I BVP er anbefalingene: 1.dose gis ved 6-ukerskontrollen, senest ved 12 ukersalder 2.dose gis ved 3-månederskontrollen, senest ved 16 ukersalder.

5 Mari (2) Mari kan ikke få rotavirusvaksine fordi øvre aldersgrense for første dose er 12 uker Mari kan få rotavirusvaksine fordi det er bare 5 en uke over øvre aldersgrense Første dose rotavirusvaksine kan ikke settes samtidig med Prevenar og Infanrix-polio-Hib 5

6 Mari (3) Mor forteller at hun ønsker rotavirusvaksine til Mari fordi mor selv er nyretransplantert og går på immunsupprimerende medikamenter. Hun ønsker derfor både at Mari skal få beskyttelse, men samtidig beskytte seg selv mot smitte fordi hun risikerer alvorlig forløp av sykdommen.

7 Mari (4) Mari kan ikke få rotavirusvaksine fordi øvre aldersgrense for første dose er 12 uker Mari kan få rotavirusvaksine fordi hun er bare en uke over øvre aldersgrense Helsesøster ber mor kontakte Maris lege for å vurdere om Mari kan få rotavirusvaksine selv om hun er over øvre aldersgrense Rotavirusvaksine beskytter kun den som blir vaksinert, og vil ikke beskytte mor mot sykdom

8 Rotavirusvaksine (2) Produsentene angir at to doser skal gis med minst 4 ukers intervall, helst innen 16 uker men ikke senere enn 24 uker???? Helsesøstre skal kun gi Rotarix etter våre aldersanbefalinger! PROGRAM Rotarix gitt utenom aldersgrensene i BVP skal vurderes av lege. Lege og helsesøster skal journalføre at rotavirusvkasine er gitt utenom nasjonale anbefalinger, og begrunne. INDIVID

9 Rotavirusvaksine flokkbeskyttelse? Utprøvinger av begge rotavirusvaksiner i industrialiserte land viser 75-85% beskyttelse mot rotavirusdiaré % beskyttelse mot alvorlig rotavirusdiaré Hvis barnet ikke får rotavirusdiaré, kan ikke mor smittes

10 Effekt to år etter innføring,usa Aldersgruppe Vaksinasjonsdekning 2008 ( 1 dose) Reduksjon i rotavirussykehusinnleggelser (2008 vs. 2006) Under 1 år 56% 66% 1-2 år 44% 95% 2-3 år <1% 85% Payne DC et al. Clin Infect Dis Aug 1;53(3): Flokkbeskyttelse? 10

11 Mari (4) Mari kan ikke få rotavirusvaksine fordi øvre aldersgrense for første dose er 12 uker Mari kan få rotavirusvaksine fordi hun er bare en uke over øvre aldersgrense Helsesøster ber mor kontakte Maris lege for å vurdere om Mari kan få rotavirusvaksine selv om hun er over øvre aldersgrense Rotavirusvaksine beskytter kun den som blir vaksinert, og vil ikke beskytte mor mot sykdom

12 Råd til mor hvis Mari får rotavirusvaksine? Mor er immunsupprimert Rotavirusvaksine inneholder levende vaksinevirus. Denne oppformerer seg i tarmen og kan skilles ut i avføring God håndhygiene ved bleieskift! Evt la andre skifte bleier i 1 uke etter vaksinering Smitte mellom vaksinerte barn og uvaksinerte har kun ført til 1 publisert tilfelle av SYKDOM

13 13 Herman Herman kommer til 6-ukerskontroll Herman blir ammet på venterommet fordi han var urolig og overtrøtt, men sovner raskt ved brystet og tok ikke et fullt måltid Inne hos helsesøster blir han vekket, undersøkt i henhold til vanlige rutiner, og deretter gitt rotavirusvaksine. Den blir gitt over 2-3 minutter, og Herman smatter i seg hele dosen uten problemer Etter 20 minutter på venterommet uten reaksjon skal mor til å legge ham i vognen, da han får en kjempestor gulp bestående av halvfordøyd melk og klar væske.

14 14 Herman (2) Helsesøster gir gutten en ny dose da hun anslår at han har gulpet opp igjen alt mageinnholdet inkludert vaksinen Helsesøster gir ikke gutten ny dose, fordi hun tenker at det har gått over anbefalingen om å eventuelt gi ny dose dersom dosen gulpes opp umiddelbart Helsesøster gir ikke ny dose, og dosen kan ikke registreres i SYSVAK som gitt fordi han har gulpet den opp igjen Gutten har ikke beskyttelse mot rotavirussykdom når dosen blir gulpet opp så fort

15 Rotavirusvaksine og gulping Rotavirusvaksinen er en levende, svekket virusvaksine som oppformeres i tarmen etter inntak Selv om (store) deler av dosen gulpes opp, antar man at barnet får i seg nok vaksinevirus til å få effekt av dosen Om dosen gulpes opp umiddelbart etter at den er gitt, kan helsesøster vurdere å gi ny dose

16 16 Herman (2) Helsesøster gir gutten en ny dose da hun anslår at han har gulpet opp igjen alt mageinnholdet inkludert vaksinen Helsesøster gir ikke gutten ny dose, fordi hun tenker at det har gått over anbefalingen om å eventuelt gi ny dose dersom dosen gulpes opp umiddelbart Helsesøster gir ikke ny dose, og dosen kan ikke registreres i SYSVAK som gitt fordi han har gulpet den opp igjen Gutten har ikke beskyttelse mot rotavirussykdom når dosen blir gulpet opp så fort

17 17 Lars Mor til Lars på 7 uker ringer helsesøster: Lars fikk første dose rotavirusvaksine for 3 dager siden. Han har kolikk, men helsesøster forsikret mor om at det var trygt å gi rotavirusvaksinen til kolikkbarn. Nå har imidlertid Lars vært utilpass siste 12 timer, gulpet mer enn normalt, og hatt intense skriketokter med halvtimes intervaller. Mellom skriketoktene er Lars trøtt. Mor føler på seg at dette ikke er vanlig kolikk.

18 Lars (2) Helsesøster beroliger mor om at dette er helt normale bivirkninger etter vaksinen, og husker fra forelesningen til Folkehelseinstituttet at invaginasjon er uvanlig hos så små barn Helsesøster er usikker på om dette kan være normale bivirkninger etter vaksinen, eller om det kan være snakk om invaginasjon, og råder mor til å få barnet undersøkt av lege raskt Helsesøster råder mor til å amme Lars ofte, da spebarn ofte kan bli dehydrerte av hyppig oppkast, og ta kontakt med lege dersom det er ingen bedring 18

19 Rotavirusvaksine og invaginasjon Ingen økt risiko for invaginasjon ble sett i utprøvingene på og barn (begge rotavirusvaksiner) Etter godkjenning av vaksinene har man beregnet risiko til 1-5 ekstra tilfeller invaginasjon pr barn Risikoen avtar vesentlig dersom anbefalt aldersgrense overholdes

20 Tarminvaginasjon Vanligst i første leveår Økning i forekomst etter 3-måneders alder Antall pasienter med innrapportert hoveddiagnosekode K56.1-Invaginasjon, Norsk pasientregister Alder i måneder Totalt

21 Tarminvaginasjon Innebærer en blokkering i barnets tarm Årsak oftest ukjent Kan skyldes virusinfeksjoner, arvelig disposisjon eller innføring av fast føde Symptomer: Akutte, takvise magesmerter (80 95 %) = INTERMITTERENDE SKRIKETOKTER Oppkast (60 %) Blodig slim per rectum (sent tegn) Foto: Norsk Helseinformatikk AS 21

22 Lars (2) Helsesøster beroliger mor om at dette er helt normale bivirkninger etter vaksinen, og husker fra forelesningen til Folkehelseinstituttet at invaginasjon er uvanlig hos så små barn Helsesøster er usikker på om dette kan være normale bivirkninger etter vaksinen, eller om det kan være snakk om invaginasjon, og råder mor til å få barnet undersøkt av lege raskt Helsesøster råder mor til å amme Lars ofte, da spebarn ofte kan bli dehydrerte av hyppig oppkast, og ta kontakt med lege dersom det er ingen bedring 22

23 23 VIKTIG: SYKE BARN Selv om rotavirusvaksine er gitt på riktig tid, kan man aldri utelukke at det kan oppstå invaginasjon Selv om vaksine er gitt, trenger ikke barnets sykdom å skyldes vaksine Barn som oppleves som syke av foreldre eller helsesøster, SKAL UNDERSØKES AV LEGE Ved usikkerhet: få barnet undersøkt!

24 24

25 Hepatitt B - kasuistikker Margrethe Greve-Isdahl, overlege Avd. for vaksine Divisjon for smittevern Nasjonalt folkehelseinstitutt

26 Kristin Kristin har vært på ferie i Spania, og var uheldig og tråkket på en sprøytespiss på stranden Ved hjemkomst kontakter hun fastlegen, og han rekvirerer blodprøver for å undersøke for smitte 4 uker senere er hun tilbake hos legen og får vite at blodprøvene var negative. Så kommer legen på at Kristin kanskje burde ha blitt vaksinert mot Hepatitt B 2

27 27 Kristin (2) Kristin behøver ikke vaksine, fordi blodprøvene var negative og det likevel har gått 4 uker siden uhellet slik at vaksinen ikke vil ha noe videre effekt 27 nå. Kristin bør få immunoglobulin og Hepatitt B- vaksine ved måneder. Kristin bør få Hepatitt B-vaksine måneder, men ikke immunoglobulin.

28 Hepatitt B Smittevei: Blod og seksuell kontakt Inkubasjonstid: dager, vanligvis dager Tabell 2. Akutt hepatitt B meldt MSIS etter diagnoseår og antatt smittemåte Smittemåte Sprøytebruk Heteroseksuell Homoseksuell Seksuell, uspesifisert Nosokomial infeksjon Stikkskade/blodeksponering Mor-til-barn Ukjent smittemåte Totalt

29 Forekomst av Hepatitt B etter stikkskader I perioden er det til MSIS meldt 14 tilfeller av hepatitt B-smitte etter stikkskader i helsevesenet Typisk for disse tilfellene er at helsearbeideren ikke er vaksinert etter gjeldene anbefalinger og at stikkskaden ikke ble erkjent umiddelbart og fulgt opp med posteksponeringsprofylakse I tillegg er det meldt følgende tilfeller etter andre typer stikkskader: 3 yrkesrelaterte tilfeller utenom helsevesenet (en fengselsbetjent, en hjemmehjelper og en hjelpearbeider som ble smittet i utlandet) 2 tilfeller etter stikkskade med henslengt kanyle (en mann i en park og ett barn på en badeplass) 8 tilfeller etter stikkskade på sprøytebrukerutstyr i hjemmet (hvorav fire var foreldre av misbrukere)

30 Hepatitt B Vaksinasjonstatus hos den eksponerte Ikke vaksinert - Fått 1 dose - Fått 2 doser - Fått 3 eller flere doser Ukjent Fått 3 eller flere doser < 10 IU/l Anti-HBs målt 1 mnd etter avsluttet vaksinasjon Tiltak om kilden er sikker HBsAg-positiv Straks HBIG og full hurtigvaksinasjon (0,1,2 og 12 mnd) Straks HBIG og full hurtigvaksinasjon (0,1,2 og 12 mnd) Tiltak om kildens HBsAg-status er ukjent Straks full hurtigvaksinasjon (0,1,2 og 12 mnd) Straks full hurtigvaksinasjon (0,1,2 og 12 mnd) Straks HBIG og en dose Straks en dose vaksine vaksine Straks HBIG og en dose Straks en dose vaksine vaksine Straks HBIG og en dose Straks en dose vaksine vaksine Fått 3 eller flere doser >10 IU/l og <100 IU/l Straks en dose vaksine Straks en dose vaksine Fått 3 eller flere doser > 100 IU/l Ingen tiltak Ingen tiltak

31 Bruk av Hepatitt B Immunoglobulin (HBIG) Vaksine + spesifikt immunglobulin HBIG når: Kilde er kjent smittebærer for hepatitt B-viruset OG eksponering siste 48 timer Etter 48 timer er ikke HBIG effektivt, da gis bare vaksine HBIG i tillegg til vaksinasjon bør vurderes når: kildens hepatitt B-status er ukjent og personen som er blitt eksponert er en kjent ikke-responder etter tidlige vaksinasjon.

32 32 Kristin (2) Kristin behøver ikke vaksine, fordi blodprøvene var negative og det likevel har gått 4 uker siden uhellet slik at vaksinen ikke vil ha noe videre effekt 32 nå. Kristin bør få immunoglobulin og Hepatitt B- vaksine ved måneder. Kristin bør få Hepatitt B-vaksine måneder, men ikke immunoglobulin.

33 33 Mohammed Mohammed er født på Sykehuset i Småby av foreldre fra Somalia Foreldrene snakker ikke norsk Mohammed får første dose Hepatitt B-vaksine ved 1 måneds alder på Småby helsestasjon Etter noen uker flytter familien til Storby Først når det har gått 10 måneder, oppdager helsesøster i Storby at Hepatitt B- vaksineringen ikke er fullført.

34 34 Mohammed (2) Mohammed må starte Hepatitt B-vaksinering på nytt Mohammed må først ta serologi for å se om han er smittet, deretter fortsette vaksinering hvis han er negativ for Hepatitt B smitte. Mohammed kan fortsette vaksinering med vanlig intervall mellom dose 2 og 3 (dvs 5 måneder) Mohammed kan fortsette vaksinering, men pga forsinkelse er det best å gi 2.dose nå, deretter 3.dose ved 12 månedersalder

35 Hepatitt B vaksine og doseintervaller Minimumsintervall ved 3-doseregime: 1 måned mellom 1. og 2.dose 5 måneder mellom 2. og 3.doser Ingen maksimumsintervall mellom doser «ALLE DOSER TELLER»

36 36 Hepatitt B serologi ved vaksinering Før vaksinasjon: Kun aktuelt hvis født/oppvokst utenfor lavendemisk område Har sykehistorie med ikke-spesifisert gulsott eller hepatitt Har andre kjente risikofaktorer for hepatitt B

37 Hepatitt B serologi ved vaksinering Etter vaksinasjon Må tas 1-3 måneder etter 3.dose i 3-doseprogram Anbefales for: Nærkontakter til kroniske smittebærere, inkl. barn av HepB+ mødre Risiko for smitteeksponering i yrket Spesiell risiko for hepatitt B-smitte (stoffmisbrukere, menn som har sex med menn, personer som selger seksuelle tjenester) Har sykdommer som gjør dem mer utsatt for hepatitt B-smitte eller konsekvenser av hepatitt B Ved antatt lav respons på vaksinen (immunsvikttilstand, nyresvikt) i de sjeldne tilfellene når det har gått flere år mellom 1. og 2. vaksinedose

38 38 Mohammed (2) Mohammed må starte Hepatitt B-vaksinering på nytt Mohammed må først ta serologi for å se om han er smittet, deretter fortsette vaksinering hvis han er negativ for Hepatitt B smitte. Mohammed kan fortsette vaksinering med vanlig intervall mellom dose 2 og 3 (dvs 5 måneder) Mohammed kan fortsette vaksinering, men pga forsinkelse er det best å gi 2.dose nå, deretter 3.dose ved 12 månedersalder

39

40 Kliniske problemstillinger Vaksinedagene 2014 Ellen Furuseth Avdeling for vaksine Nasjonalt Folkehelseinstitutt

41 Hepatitt B: smitteførende mor og partner

42 Hepatitt B: smitteførende mor og partner 30 år gammel kvinne, opprinnelig adoptert fra Korea, giftet seg i fjor med norsk mann. Hun er gravid og de venter nå sitt første barn. I forbindelse med ordinær oppfølging i svangerskapet oppdages det at kvinnen er smitteførende med hepatitt B. Det planlegges posteksponeringsprofylakse for barnet etter fødsel (vaksine + spesifikt immunglobulin mot hepatitt B (HBIG)

43 Hepatitt B: smitteførende partner Paret henvender seg nå til deg og spør om det er noe som bør gjøres for å beskytte mannen. Han er frisk og har ikke tidligere fått hepatitt B- vaksine. De hadde siste samleie for en uke siden. Hva gjør du?

44 Hepatitt B: smitteførende partner Gjentatt eksponering over et par år, sist for 1 uke siden hva gjør du? Blodprøve av mannen nå for HB-status og ber de avstå fra sex til prøvesvar foreligger. Tar det derfra. Blodprøve av mannen nå for HB-status og første dose Hepatitt B-vaksine. Fortsetter vaksinasjon etter 3- doseregime ved md dersom prøvene er negative Blodprøver av mannen nå for HB-status, og første vaksinedose. Fortsetter vaksinasjon etter 4-doseregime ( md) dersom prøvene er negative Blodprøver av mannen for HB-status, HBIG og første vaksinedose nå. Deretter fortsette vaksinasjon etter 4- doseregime ( md) dersom prøvene er negative

45 Hepatitt B: smitteførende partner Posteksponeringsregime Dersom eksponering og kilden er kjent smittebærer for hepatitt B-virus: HBIG gis dersom det er gått mindre enn 48 timer etter eksponering i tillegg til vaksine (4-doseregime) Etter 48 timer er ikke HBIG effektivt, da gis bare vaksine (4-doseregime)

46 Hepatitt B: smitteførende partner Gir du noe råd mht seksuell aktivitet? Avholdenhet eller kondom t.o.m 4.vaksinedose gitt. Dobbeltsjekker beskyttelse med titermåling da Avtaler titermåling etter 2. vaksinedose og dersom >10 trenger ikke lenger være avholdende eller bruke kondom Kvinnen er gravid, de har sikkert ikke sex uansett, så trenger ikke gå inn på dette Etter at første vaksinedose er gitt, er mannen sikret beskyttelse, avholdenhet el kondom er ikke nødvendig etter dette

47 Smittemåter Hepatitt B-virus finnes i blod og andre kroppsvæsker hos syke og kan smitte andre via slimhinner eller skadet hud - blodkontakt - seksuell kontakt Inkubasjonstid: dager, vanligvis dager.

48 Oppfølging av eksponerte Så tidlig som mulig undersøkes den eksponerte med henblikk på HBSAg (nullprøve). Seks måneder etter eksponering tas en ny prøve til analyse for HBsAg for å se om vedkommende likevel er smittet. 1-3 md etter fullført vaksinasjon anbefales måling av anti-hbs for å vurdere eventuelt behov for ytterligere vaksinedoser.

49 Hepatitt B- infeksjon Hepatitt B-infeksjon Asymptomatisk infeksjon Nyfødte: % Voksne: 60-70% Symptomatisk infeksjon Nyfødte: 5-10% Voksne: 30-40% Kronisk bærertilstand (HBsAg+) Nyfødte: 90 % Voksne: < 5 %

50 Hvordan tolke serologiske markører for hepatitt B? Smittevernboka som e-veileder eller app: HBsAg Anti-HBs Anti-HBc IgM Mottagelig for smitte Neg Neg Neg Neg Akutt infeksjon Pos Neg Pos Pos Kronisk infeksjon (bærerskap) Pos Neg Neg Pos Kronisk aktiv infeksjon Pos Neg Pos/neg Pos Immunitet etter infeksjon Neg Pos Neg Pos Immunitet etter vaksinasjon Neg Pos Neg Neg Usikker status * Neg Neg Neg Pos

51 Hepatitt B i Norge 2013 For 2013 ble det meldt totalt 708 tilfeller av kronisk hepatitt B. Av disse var 37 av de smittede født i Norge. For ni av disse var mor-barn smitte oppgitt som smittevei. Det yngste av disse tilfellene var 6 år, det eldste 34 år. For flere av tilfellene var mor adoptert, og hepatitt B screening i svangerskapet ikke gjennomført.

52 BCG og nålen som glapp

53 BCG Du er i ferd med å gi BCG til en baby i dag, men nålen sklir ut under injeksjonen. Du tror at ca. ½-parten av innholdet ble injisert. Hva gjør du? Bør barnet vaksineres på nytt? Evt. når?

54 BCG: ½ dose ble gitt ved 6-ukersvaksinasjonen - hva gjør du? Du gir ikke noe mer nå, men avtaler ny kontroll og evt. ny vaksine (hel dose) om 6 uker hvis ikke anslag/arr da. Du gir straks ½ dose BCG på samme stikksted Du gir straks ½ dose BCG på litt annet stikksted Du gir ikke noe mer nå, men avtaler ny kontroll om 6 uker og gir evt. halv vaksinedose da hvis du ikke finner anslag/arr

55 Om å bruke BCG-reaksjon som indikator for vaksineeffekt BCG er en levende, svekket vaksine som består av en levende, genetisk endret stamme av M. bovis. De svekkede bakteriene oppformeres i ukene etter injeksjon. Dersom det ved stikkstedet blir en reaksjon med sårdannelse og arr anser vi at barnet også har vaksineeffekt Men motsatt er ikke mangel på arr bevis på manglende effekt!

56 BCG: oppfølgingen Familien dukker ikke opp til kontroll etter seks uker men de kommer til forsinket «3- månederskontroll» 10 uker senere. Du finner ikke noe anslag/arr etter BCG Familien er fra Pakistan, de har ikke vært ute og reist med babyen men har en del kontakt med det norskpakistanske miljøet. Bør det settes Mantoux før BCG?

57 Ca. 4 md gammelt barn, foreldre med pakistansk bakgrunn - bør det settes Mantoux før BCG? Nei, Mantoux kan ikke brukes før barnet er > 6 md gammel Ja, Mantoux bør settes fordi barnet er eldre enn 6 uker Nei, burde egentlig ha gitt det men FHI kan ikke skaffe Nei, smitterisiko anses som liten.

58 Om Mantoux og IGRA-test før vaksinasjon Ikke Mantoux- eller IGRA-test før BCG-vaksinasjon av spedbarn. Aldri tuberkulinprøving av barn < 6 uker Kun unntaksvis hos barn < 6 måneder (smitteoppsporing). Dersom ingen konkret mistanke om smitte, utføres også BCG-vaksinasjon av større barn, ungdom og unge voksne uten forutgående tuberkulinprøve. Det er ikke farlig å BCG-vaksinere noen som allerede er smittet eller vaksinert.