Avviksrapportering. stråleterapi

Transkript

1 Før beh Generelt Kategorisering av avvik Avvikstype Årsak (primær og medvirkende) Dos Doserings-/fraksjoneringsfeil. Utred Ufullstendig utredning av pasient Feil ved def. volumer (dosepl., CT, simulator, Rekv Feil/mangler på rekvisisjonen Volum beh.app.) Sviktende pasientinput (volumdefinisjon, Input Feil/mangler i grunnlagsdokumentasjon (bilder, Dok anatomidata på simulator/ct) papir m.m.) Kommunikasjonssvikt mellom enhetene Ikomm Feil interfraksjonell tid, totaltid, forsinket Tid (beskjeder, meldinger, bilder etc.) beh.start (ikke ventetid) Feil doseringsgrunnlag (tverrmål, dyp, Dosgr Feil ved fiksering/leie. Feil liggevinkel, pute, Fiks kontur etc.) manglende munnkork etc. Utreg Feil i manuell utregning Feil/mangler ved doseplan ikke dekket av andre Innmatingsfeil av data i bookingsystem, Dplan Innm koder verifikasjonssystem m.m. Tegn Feil/mangel ved pasientpåtegning Eks Feil eksport/import av data Div Andre avvik Bintro Bildeintro/bildebehandling Beh Behandlingsapparat 0 Pasientomfang Ingen pasient involvert Tiltak 1 Kun én pasient involvert Ingen Ingen X Flere pasienter involvert Pros Prosedyrer Oppl Opplæring Alvorlighetsgrad potensielt Tekn Teknisk 3 Har / kunne hatt betydelig konsekvens Annet Annet 2 Har / kunne hatt moderat konsekvens 1 Har ubetydelig konsekvens Pasientansvarlig lege informert Ja Lege informert Alvorlighetsgrad for pasient Nei Lege ikke informert Avviksrapportering stråleterapi i Hans Bjerke Gardermoen,

2 Oversikt Et lite blikk på avvikssystemet i stråleterapi før workshopen Tilpasset internasjonale system og litteratur Nasjonalt konsensusbasert system Avvikstyper i stråleterapi

3 Avviksregistreringens plass i et kvalitetssystem Tre store dokumenter: Towards Safer Radiotherapy, Radiotherapy Risk Profile. Technical manual, Preventing Accidental Exposures from new External Beam Radiation Therapy Technologies, I tillegg har flere organisasjoner arbeidet fram felles klassifisering (taxonomi) for helsesektoren: JCAHO Joint Commission for Accreditation of Health Organizations, 2004 HTA Health Technology Assessment, NQF National Quality Foundation, 2006 WHO World Alliance for Patient Safety, Foredrag om dette på ESTRO Physics Meeting, 2009

4 WHO ICPS classes (World Alliance for Patient Safety) Conceptual framework for the International Classification for Patient Safety (ICPS) Et forsøk på å lage et altomfattende rammeverk for hvordan sammenhengene er i pasientsikkerhetsarbeidet. Taxonomi og begreper avhenger i stor grad av rammeverket. Da dette rammeverket antakelig vil bli brukt globalt, bør vi nok prøve å følge de delene som angår vårt arbeid.

5 Avvikskoder for rtg diag / interv radiol. Diagnose med røntgen og intervensjons radiologi Ikke utført selv om den var kjent og tilgjengelig (var rekvirert) Ufullstendig eller mangelfullt utført Utilgjengelig tjeneste Feil pasient Feil undersøkelse/prosedyre Feil kroppsdel, side eller sted på denne

6 Kategorisering av avvik i stråleterapi I intern melding om avvik skrives pasientomfang, om hendelsen (kort) og umiddelbare tiltak. For kvalitetsutvalget vil en fylle inn aktuell kategori for alle parameterne og gi en komplett beskrivelse for journal. Avvikstype Pasientomfang Alvorlighetsgrad potensielt Alvorlighetsgrad for pasient Opprinnelsessted Årsak (primær og medvirkende) Årsak (primær og medvirkende) Tiltak Pasientansvarlig lege informert Melding

7 Før beh Generelt Kategorisering Dos Doserings-/fraksjoneringsfeil. av avvikstype i stråleterapi Feil ved def. volumer (dosepl., CT, simulator, Volum beh.app.) Feil/mangler i grunnlagsdokumentasjon (bilder, Dok papir m.m.) Tid Feil interfraksjonell Avvikstype tid, totaltid, forsinket har følgende hovedgrupper Dplan og koder: beh.start (ikke ventetid) Generelt (Dos, Volum, Tid) Før behandling (Fiks, Dplan, Tegn) Ved behandling (Fpas, ISO, Bord, Asy, Fst) (MLC, Skjøt, Blokk) (KiFi, Bolus, Vink, Ener) Rapp (KS, Sign, Spas) Brakyterapi (BHDR, BLDR, BIVB) Diverse (Andre avvik som personalskade/-bestrålt) Feil ved fiksering/leie. Feil liggevinkel, pute, Fiks manglende munnkork etc. Feil/mangler ved doseplan ikke dekket av andre koder Tegn Feil/mangel ved pasientpåtegning Feil pasient behandlet, brukt innstillingsdata for Fpas annen pasient ISO Pasient plassert feil i forhold til isosenter Feilinnstilling av bordtopp (bjelke, C-arm, m.m) Bord (ikke vinkelfeil, se Vink) Asy Feil ved bruk av asymmetri: speilvending o.l. Fst Feil feltstørrelse / feltform Feil ved bruk av MLC (feil MLC, uteglemt, MLC speilvending, feil feltform etc.) Feil ved skjøting av felter. Feil retning, Skjøt skjøtavstand, apparatvinkel, skjøtflytt. Blokk Feil ved bruk av blokk/elektroninnsats/mal. Uteglemt, speilvending, feil størrelse, divergens

8 Brachyterapi Rapp Kategorisering av avvikstype i stråleterapi Avvikstype har følgende hovedgrupper flatfilter og koder: Generelt (Dos, Volum, Tid) Før behandling (Fiks, Dplan, Tegn) Ved behandling (Fpas, ISO, Bord, Asy, Fst) (MLC, Skjøt, Blokk) (KiFi, Bolus, Vink, Ener) Rapp (KS, Sign, Spas) Brakyterapi (BHDR, BLDR, BIVB) Diverse (Andre avvik som personalskade/-bestrålt) Feil ved bruk av bolus. Uteglemt, tykkelse, Bolus KHA, plassering Vinkelfeil på apparat, kollimator, filterholder eller Vink gulvskive/bord Ener Feil energi/strålekvalitet Feil/manglende utført kvalitetssikring for KS behandlingsopplegg (dosemåling, feltktr.) Sign Manglende godkjenning/signering Fysisk skade på pas. Fall fra bord, klemskade Spas o.l. Feil/mangel ved HDR-brachyterapi, BHDR etterladningapparat Feil/mangel ved LDR-brachyterapi, BLDR iridiumimplantasjon BIVB Feil/mangel ved intravaskulær brachyterapi Gruppearbeid: Foreslå koder for avvikstyper i rtg. diagn. og intervensjonsradiologi. KiFi Div Feil bruk av kile automatisk/dynamisk, feil kompensasjonskile, kompensasjonsfilter eller Andre avvik

9 Kategorisering av avvikstype i rtg. diag. & interv. Forslag: Avvikstype har følgende hovedgrupper og koder: Generelt (Dos, Volum, Dok Tid)(Dose, Dok, forsinket unders.) Før behandling unders. (Fiks,Dplan,Tegn)(Kontr, tømming, gravid) Ved behandling undersøkelse (Fpas, ISO, Bord, Asy, Fst) (Fpas, ISO, Bord, speilvending, Fst) (MLC, Skjøt, Blokk) (retning, filter, raster, prosedyre) (KiFi, Bolus, Vink, Ener) (KHA, kv, lysfelt/strålefelt) (Bilder: overføring, presentasjon av, tolke HU, tolking av) Rapp (KS, Sign, Spas) (KS, optimalisering, Spas) Brakyterapi Intervensjon (stort felt, bilde/gj.lysning, kv) Diverse (Andre avvik som personalskade/-bestrålt) Gruppearbeid: Foreslå koder for avvikstyper i rtg. diagn. og intervensjonsradiologi.