Forvaltningsrevisjon Hordaland fylkeskommune Tannhelsetenesta

Transkript

1 Forvaltningsrevisjon Hordaland fylkeskommune Tannhelsetenesta Audit & Advisory September 2011

2 Samandrag Føremålet med forvaltningsrevisjonen har vore å undersøkje om Hordaland fylkeskommune har ei tenleg tannhelseteneste i høve til lover, reglar og politiske vedtak. Prosjektet har hatt særleg fokus på brukarperspektivet når det gjeld tannhelsetilbodet til prioriterte grupper. Klinikkstrukturen i Hordaland har dei seinare åra blitt meir sentralisert, med færre og større tannklinikkar. Dette har skapt fagmiljø med meir attraktive arbeidsplassar, og betra kvaliteten i behandlingstilbodet for pasientane. Dette skal også føre til meir stabil arbeidskraft, samtidig som større arbeidsplassar gjev meir fleksibilitet ved sjukdom og fråvær. Basert på erfaringane i tannhelsetenesta bidrar sentralisering av klinikkstrukturen til auka kvalitet og stabilitet i tannhelsetilbodet. Ein annan konsekvens av sentraliseringa er samtidig at pasientane får lengre reiseveg, noko som er krevjande særleg for dei minst mobile brukarane. Lang reiseveg er også krevjande for kommunale tenester som må disponere personell til å følgje pasientane. Tannhelsetenesta bør derfor bidra med å finne gode løysingar for å minske belastninga på dei kommunale tenestene. Hordaland fylkeskommune sin strategi for folkehelsearbeidet i tannhelsetenesta er under revisjon, og er forventa ferdigstilt hausten Revisjonen har fått opplyst at tannklinikkane nytta nær 4900 timar (eller 2,7 årsverk) på folkehelsearbeid i Sentralt i fylkesadministrasjonen blir det ikkje gjort systematiske analysar av kva aktivitetar dei enkelte distrikta bør følgje opp i større grad for å etterleve gjeldande strategi. Tannpleiarane har ei viktig rolle i det førebyggjande arbeidet. Av undersøkinga går det fram at rolla til dei leiande tannpleiarane kan vere uklar og fylkeskommunen bør derfor vurdere behovet for avklaring. Innkallingssystemet sikrar eit oppsøkande og regelmessig tilbod til prioriterte grupper som har vore i kontakt med tannhelsetenesta, eller som folkeregisteret opplyser om (barn og unge). For tida er det svikt i systema for oppdatering av opplysningar frå folkeregisteret. Tannhelsetenesta bør etter revisjonens vurdering prioritere å snarleg få retta opp systemsvikten slik at prioriterte grupper får det tilbodet dei etter lova skal ha. Tannhelsetenesta er avhengig av informasjon frå og godt samarbeid med kommunale tenester for å nå pasientar i prioriterte grupper som ikkje har vore i kontakt med tannhelsetenesta tidlegare eller blir registrerte ved hjelp av folkeregisteropplysningar. Av undersøkinga går det fram at kommunane ikkje alltid har gode nok rutinar for å sikre informasjon om tilbodet til dei som har rett på det. Dette gjeld særleg brukarar av heimesjukepleietenester, men også innvandrarar, asylsøkjarar/ flyktningar og rusavhengige. I tilbakemelding frå fylkesrådmannen går det fram at: Grunna manglande avtalar i Bergen kommune er det sannsynlig at enkelte innbyggjarar i Bergen kommune ikkje får tilbod om det gratis tannhelsetilbodet som dei har rett på. Når det gjeld tannhelsetilbodet til psykisk sjuke viser undersøkinga at måten det psykiske helsetilbodet er organisert på har fått følgjer for tannhelsetilbodet til denne gruppa. Personar som tidlegare ville hatt rett på tannhelsetenester har mista denne retten fordi dei i større grad bur heime og klarar seg sjølve. Gjennomsnittleg er det i den offentlege tannhelsetenesta i Hordaland 20% betalande pasientar, men det er stor variasjon mellom klinikkane. Tannhelsetenesta har rutinar som bidrar til å sikre at prioriterte grupper blir behandla før betalande pasientar, og system som sikrar at tannlegar med provisjonsløn ikkje prioriterer betalande pasientar før prioriterte grupper. Tannhelsetenesta har utfordringar knytt til å bemanne stillingar i distrikta. Ulike tiltak er sett i verk for å betre situasjonen, men tiltaka har hatt avgrensa effekt. Sterkare fagmiljø i større klinikkar 2

3 kan bidra til å skape stabilitet i bemanninga og betre rekrutteringa. Dette vil etter revisjonen sitt syn også komme pasientane til gode. Undersøkinga avdekkar at det er ei oppfatning i leiinga om at ventetida for behandling med narkose er uforsvarleg lang. Fylkeskommunen bør vurdere om narkosetilbodet er forsvarleg med for til dei pasientane som treng det. Tannhelsetenesta har over fleire år hatt høgt sjukefråvær, men har dei siste åra lykkast med systematisk og målretta arbeid for å redusere det. 3

4 Innhald Samandrag Innleiing Bakgrunn Føremål og problemstillingar Metode Dokumentanalyse Intervju Statistisk analyse Verifiseringsprosessar Revisjonskriterium Ansvaret for den offentlege tannhelsa Den offentlege tannhelsetenesta sitt føremål Den offentlege tannhelsetenesta sine oppgåver Førebygging Tilbod til prioriterte grupper Prioritert rekkefølgje Grupper med rett på offentleg finansierte tannhelsetenester etter andre regelverk/ordningar Betalande klientell Samhandling med kommunale etatar og institusjonar Klinikkstruktur Bierverv Fylkeskommunale tannhelsemål Data Klinikkstruktur i tannhelsetenesta Endringar i klinikkstrukturen dei siste åra Konsekvensar for brukarane Oppleving av klinikkstruktur og leiing av tannhelsetenesta Tannhelsetenesta sitt førebyggjande arbeid Innleiing Folkehelsearbeid Tilbod om tannhelsetenester til prioriterte grupper Innkallingssystem (recallsystem) og informasjon til brukarane Samarbeidsavtalar Samarbeidet i praksis: informasjon til brukarane og identifisering av behov Tilbod til psykiatriske pasientar Betalande pasientar Betalande pasientar i den offentlege tannhelsetenesta Omfanget av betalande pasientar Innteningskrav for klinikkane Provisjonsavtalar Bierverv Rutinar for fakturering Kompetanse og kapasitet Vakante stillingar, kapasitet og rekruttering

5 4.5.2 Behov for kapasitetstilpassing Sjukefråvær Vurdering Klinikkstruktur Førebyggjande arbeid Tilbod til prioriterte grupper Betalande pasientar Kapasitet og kompetanse Forslag til tiltak Vedlegg 1: Rådmannen sine kommentarar Referansar Tabell 1: Tal klinikkar, tilsette og årsverk per tannhelsedistrikt Tabell 2: Oversikt over klinikktypar per juli 2011 og Tabell 3: Oversikt over tal personar som byrja i stillingar i tannhelsetenesta 28 5

6 1. Innleiing 1.1 Bakgrunn Deloitte har med bakgrunn i bestilling frå kontrollutvalet datert 22. mars 2011, sak 12/11, gjennomført ein forvaltningsrevisjon av tannhelsetenesta i Hordaland fylkeskommune. Oppdraget er gjennomført i samsvar med gjeldande standard for forvaltningsrevisjon (RSK 001). 1.2 Føremål og problemstillingar Føremålet med prosjektet har vore å undersøkje om Hordaland fylkeskommune har ei tannhelseteneste som er tenleg i høve til lover, reglar og politiske vedtak. Prosjektet har eit særleg fokus på brukarperspektivet når det gjeld tannhelsetilbodet til prioriterte grupper. Med bakgrunn i føremålet er følgjande problemstillingar undersøkte: 1. Er tannhelsetenesta sin klinikkstruktur føremålstenleg for å tilby tannhelsetenester som er tilgjengelige for alle brukarar uavhengig av geografiske tilhøve? a. Korleis har utviklinga i klinikkstrukturen vore dei seinare åra? b. Har endringar i klinikkstrukturen medført konsekvensar for brukarane? 2. I kva grad utfører tannhelsetenesta førebyggjande arbeid? 3. I kva grad gjev Hordaland fylkeskommune eit tilfredsstillande tilbod om tannhelsetenester til prioriterte grupper, i samsvar med regelverket? a. Gjev fylkeskommunen eit regelmessig og oppsøkjande tilbod til prioriterte grupper, jf. lov om tannhelsetenester 1-3? b. Er det etablert rutinar og retningsliner for å sikre at dei prioriterte gruppene får informasjon om den tannhelsetenesta dei har krav på? c. Kva rutinar har fylkeskommunen for å identifisere prioriterte brukargrupper sitt behov for tannhelsetenester? d. I kva grad er samhandlinga mellom fylkeskommunen og andre tenesteytarar innan helsevesenet (t.d. kommunale etatar og institusjonar) tilfredsstillande, når det gjeld tilbod om tannhelsetenester til prioriterte brukargrupper? 4. Kva rutinar har Hordaland fylkeskommune for å yte tannhelsetenester til betalande pasientar? a. I kva omfang yt tannhelsetenesta i Hordaland tenester til betalande pasientar? b. Har fylkeskommunen eigne retningsliner knytt til tannhelsetenester for betalande pasientar, og i kva grad blir ev. retningsliner etterlevd? c. Har fylkeskommunen tilfredsstillande rutinar for fakturering av betalande pasientar? 6

7 d. Korleis sikrar fylkeskommunen at tilbodet til betalande pasientar ikkje går ut over tilbodet til dei prioriterte gruppene? e. Har fylkeskommunen retningsliner for eventuelle bierverv blant tilsette ved tannhelseklinikkane? 5. Har Hordaland fylkeskommune tilstrekkeleg med kompetanse og kapasitet til å gje tilbod om tannhelsetenester etter gjeldande regelverk, samt eventuelle eigne vedtak og målsettingar? a. Har fylkeskommunen ein tilfredsstillande rekrutteringsstrategi for å sikre eit godt og langsiktig tilbod om tannhelsetenester i heile fylket? b. Kor høgt er sjukefråværet innanfor tannhelsetenesta, og korleis arbeider fylkeskommunen for å følgje opp sjukefråværet blant dei tilsette? c. I kva omfang står tannlege- og tannpleiarstillingar vakante? 7

8 2. Metode 2.1 Dokumentanalyse Dokument i form av mellom anna lover og lovforarbeid, undersøkingar, vedtak, retningsliner, avtalar, statistikk samt anna informasjon om tannhelsetenesta i Hordaland fylkeskommune har blitt brukt som bakgrunnsdata, revisjonskriterium og faktagrunnlag. 2.2 Intervju Revisjonen har gjennomført intervju med utvalde personar som har ansvar for tannhelse i fylkeskommunen. Vi har intervjua representantar frå ulike nivå i organisasjonen: tidlegare fylkestannlege 1 og representantar for tilsette ved tannhelseadministrasjonen i fylkeskommunen, alle overtannlegar (per mai 2011) og eit utval klinikksjefar frå ulike tannhelsedistrikt i fylkeskommunen. Til saman er det gjennomført intervju med 18 personar. Det har vidare blitt stilt spørsmål og gjort avklaringar med utvalde personar i fylkeskommunen per telefon og e-post. 2.3 Statistisk analyse Revisjonen har nytta statistikk frå tannhelsetenesta i Hordaland fylkeskommune og KOSTRA for å undersøkje problemstillingane. 2.4 Verifiseringsprosessar Oppsummering av intervju har blitt sendt til intervjuobjekta for verifisering. Informasjon frå verifiserte intervjuet er nytta i rapporten. Høyringsutkast til rapport er sendt til fylkesrådmannen for verifisering og uttale. Kommentarar til datadelen er innarbeidd i rapporten, og uttale frå fylkesrådmannen er vedlagt rapporten. 1 Tidlegare fylkestannlege slutta i stillinga 31. juli Vedkommande blei intervjua mens han framleis var fylkestannlege, men er likevel omtala som tidlegare fylkestannlege i rapporten. 8

9 3. Revisjonskriterium Innsamla data er vurdert opp mot revisjonskriterium i form av lover, regelverk og fylkeskommunale planar. Kriteria er utleia frå autoritative kjelder i samsvar med krava i gjeldande standard for forvaltningsrevisjon Ansvaret for den offentlege tannhelsa Av lov om tannhelsetjenesten går det fram at fylkeskommunen har ansvar for den offentlege tannhelsetenesta. Av 1-3a går det vidare fram at: Fylkeskommunen skal planlegge, organisere og legge til rette for at fylkeskommunen, tannhelsetjenesten og helsepersonell kan oppfylle krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift 3.2 Den offentlege tannhelsetenesta sitt føremål I lov om tannhelsetjenesten 1-1 står det at: Fylkeskommunen skal sørge for at tannhelsetjenester, herunder spesialisttjenester, i rimelig grad er tilgjengelige for alle som bor eller midlertidig oppholder seg i fylket. Av veileder IS-1022 (2010): Helsetjenestetilbudet til asylsøkere, flyktninger og familiegjenforente går det fram at lov om tannhelsetenester også omfattar flyktningar, personar med opphald på humanitært grunnlag og asylsøkjarar. 4 Av føremålsparagrafen 1-2 i lov om tannhelsetenester går følgjande fram: Fylkeskommunen skal fremme tannhelsen i befolkningen og ved sin tannhelsetjeneste sørge for nødvendig forebyggelse og behandling. Den skal spre opplysning om og øke interessen for hva den enkelte selv og allmennheten kan gjøre for å fremme tannhelsen. 3.3 Den offentlege tannhelsetenesta sine oppgåver Førebygging Den offentlege tannhelsetenesta skal organisere førebyggande tiltak for heile befolkninga jf. lov om tannhelsetjenesten Tilbod til prioriterte grupper. Av 1-3 i lov om tannhelsetjenesten går det i tillegg fram at den offentlege tannhelsetenesta skal syte for å gje eit regelmessig og oppsøkande tilbod av tannhelsetenester til følgjande bestemte grupper: a. Barn og ungdom fra fødsel til og med det året de fyller 18 år. b. Psykisk utviklingshemmede i og utenfor institusjon. c. Grupper av eldre, langtidssyke og uføre i institusjon og hjemmesykepleie. d. Ungdom som fyller 19 eller 20 år i behandlingsåret. 2 RSK 001, standard for forvaltningsrevisjon 3 LOV nr 54: Lov om tannhelsetjenesten [tannhelsetjenesteloven]. 4 Helsedirektoratet: Veileder IS-1022 (2010) Helsetjenestetilbudet til asylsøkere, flyktninger og familiegjenforente s.47 9

10 e. Andre grupper som fylkeskommunen har vedtatt å prioritere. Av 2-1 i same lov går det vidare fram at alle gruppene som er nemnd i 1-3 har rett til nødvendig tannhelsehjelp i den fylkeskommune dei bur eller midlertidig oppheld seg. I NOU 2005:11 5 (s.98) går det fram at det å drive oppsøkjande verksemd ovanfor definerte brukargrupper inneber at tannhelsetenesta skal dekkje eit tannhelsefagleg definert behov framfor etterspurnad. I same NOU (s. 99) blir det peika på at det kan vere noko uklart kven som er omfatta av dei ulike gruppene og det blir gitt følgjande presiseringar: Gruppe a omfattar barn fra 0 år og til og med det kalenderåret de fyller 18 år. Gruppe b er i definert på følgjande måte: psykisk utviklingshemmede i og utenfor institusjon. Om gruppe b går det fram at: Hvem som er omfattet av gruppe b), er imidlertid mer problematisk fordi definisjonen er upresis. Det framkommer ingen veiledning verken i loven eller i forarbeidene om avgrensningen. Helsedirektoratet foretok en tolkning i 1985 og avgrenset gruppen til å gjelde: psykisk utviklingshemmede som er registrert i fylkesteamet for HVPU som hjelpetrengende, psykisk utviklingshemmede som mottar uførepensjon, eventuelt grunn- eller hjelpestønad fra folketrygden og psykisk utviklingshemmede som mottar sosialhjelp. Dette innebærer at tilhørighet til gruppen var knyttet til om vedkommende var registrert som psykisk utviklingshemmet ved en offentlig etat. Etter HVPU-reformen med oppstart i 1991 framstår det igjen uklart hvem som er omfattet av denne gruppen. Gruppe c er definert på følgjande måte: grupper av eldre, langtidssyke og uføre i institusjon og hjemmesykepleie. Om gruppe c går det fram: Gruppe c) er som et utgangspunkt presist definert i loven, men forskrift av 24. mai om vederlag for tannhelsetjenester i den offentlige tannhelsetjeneste, begrenser gruppen til å gjelde de som er i institusjon eller mottar pleie av hjemmesykepleien og dette har vart eller forventes å ville vare i sammenhengende tre måneder eller mer. Hva som skal defineres som institusjon og hjemmesykepleie, kan likevel være uklart. I merknader til forskriften står det at institusjon skal forstås som sykehus, sykehjem, aldershjem og lignende som får sitt budsjett og regnskap godkjent av og tilskudd til drift fra en offentlig instans eller er tatt med i kommunal eller fylkeskommunal helse- og sosialplan. Gruppe d omfattar ungdom som fyller 19 eller 20 år i behandlingsåret. I praksis har det vist seg at denne definisjonen har åpnet for ulike tolkninger. Spørsmålet har vært om denne gruppen omfatter ungdom til den dagen de fyller 20 år, ut det kalenderåret de fyller 20 år eller fram til de fyller 21 år. Sosial- og helsedirektoratet har tolket bestemmelsen til å gjelde ungdom t.o.m. det året de fyller 20 år. Lovens paragraf 2-1 gir alle nevnt i 1-3 rett til nødvendig tannhelsehjelp. Denne retten korresponderer med fylkeskommunens plikt til regelmessig og oppsøkende tilbud i 1-3, 1. ledd. Gruppe e omfattar eventuelle grupper som fylkeskommunen vedtar å prioritere. I fylkesdelplan Tannhelsetenester i Hordaland går det fram at eit mål med fylkesdelplanen er å sikre at folkehelsearbeidet blir styrka. 5 Helse og omsorgsdepartementet NOU 2005:11: Det offentlige engasjement på tannhelsefeltet. Et godt tilbud til de som trenger det mest. 6 Fylkesdelplan Tannhelsetenester i Hordaland vedtatt i Fylkestinget sak 05/

11 3.3.3 Prioritert rekkefølgje Tannhelsetenestelova listar opp dei prioriterte gruppene i prioritert rekkefølgje frå a-e i 1-3, 3. ledd. Det går fram at om ressursane ikkje er tilstrekkelege for tilbod til alle gruppene skal denne prioritering følgjast. Vidare skal førebyggjande tiltak prioriterast før behandling. I rundskriv I-16/ avklarar Sosial- og helsedepartementet uvisse omkring tolkinga av denne formuleringa i lova: Ordlyden i bestemmelsen (1-3 siste ledd) blir i noen tilfeller fortolket slik at fylkeskommunene selv kan avgjøre om man har budsjettmessig spillerom til å yte et tilbud til alle de prioriterte gruppene. [ ] Det presiserer at en slik praksis ikke har støtte i departementets fortolkning av bestemmelsen. [ ] Departementet viser for øvrig til Statens helsetilsyns prinsipputtalelse i brev til rådmann i Oslo kommune av 3. juni I uttalelsen heter det: "Fylkeskommunene plikter etter 1-3 i lov om tannhelsetjenesten å gi et oppsøkende tilbud til de grupper som der er definert. Riktignok heter det i loven at fylkeskommunene eventuelt kan reservere seg hvis økonomi/ressurser ikke strekker til. Denne muligheten bør tolkes utfra forholdene da loven ble vedtatt. Den skulle gi fylkeskommunene muligheten til å bygge ut tilbudet over tid. Denne overgangsperioden er etter Helsetilsynets vurdering for lengst forbi. 12 år etter lovens ikrafttreden forventes det av fylkeskommunene/oslo kommune at alle prioriterte grupper skal ha et tilbud." [ ] Fylkeskommunene kan ikke vedta med hjemmel i lovens 1-3 siste ledd at et allerede etablert tilbud til en av de prioriterte gruppene i loven skal opphøre. I det enkelte tilfellet kan fylkeskommunen ikke beslutte at en pasient som inngår i en av de prioriterte gruppene ikke kan få behandling som er nødvendig fordi ressursene ikke strekker til. Variasjoner i kvalitet mellom fylkeskommunene innenfor det odontologisk forsvarlige kan imidlertid forsvares med hjemmel i lovens Grupper med rett på offentleg finansierte tannhelsetenester etter andre regelverk/ordningar I rundskriv I-2/ utvidar Helse- og omsorgsdepartementet tannhelsetilbodet til rusmisbrukarar. Tidlegare har retten til vederlagsfri tannbehandling for rusmisbrukarar vore direkte knytt til institusjonsopphald (jf. gruppe c), men i dette rundskrivet fastset departementet målgruppa som: Personer som på grunn av et rusmiddelproblem mottar tjenester etter sosialtjenestelovens 4-2 bokstav a-d, jf. 4-3 i sosialtjenesteloven. I sosialtjenestelovens 4-2 bokstav a-d og 4-3 står det at: 4-2. Tjenester. De sosiale tjenester skal omfatte a) praktisk bistand og opplæring, herunder brukerstyrt personlig assistanse, til dem som har et særlig hjelpebehov på grunn av sykdom, funksjonshemming, alder eller av andre årsaker, b) avlastningstiltak for personer og familier som har et særlig tyngende omsorgsarbeid, 7 Sosial- og helsedepartementet: Rundskriv I-16/2000 Presisering av tannhelsetjenesteloven 1-3 innskrenkinger i det fylkeskommunale tannhelsetilbudet. 8 Helse- og omsorgsdepartementet: Rundskriv I-2/2006 Utvidet fylkeskommunalt tannhelsetilbud i

12 c) støttekontakt for personer og familier som har behov for dette på grunn av funksjonshemming, alder eller sosiale problemer, d) plass i institusjon eller bolig med heldøgns omsorgstjenester til dem som har behov for det på grunn av funksjonshemming, alder eller av andre årsaker, e) lønn til personer som har et særlig tyngende omsorgsarbeid Hjelp til dem som ikke kan dra omsorg for seg selv. De som ikke kan dra omsorg for seg selv, eller som er helt avhengig av praktisk eller personlig hjelp for å greie dagliglivets gjøremål, har krav på hjelp etter 4-2 bokstav a-d. Vidare går det fram av rundskrivet at prinsippa i 2 i forskrift om vederlag for tannhelsetenesta skal leggjas til grunn, så langt det er mogleg. Dette inneber at rusmisbrukarar som mottek dei nemnte tenestene i samanhengande tre månader eller meir, skal ha vederlagsfrie tannhelsetenester. I vedtaket knytt til fylkesdelplan Tannhelsetenester i Hordaland går det fram at Utvalet ser det som viktig at tilbodet til rusavhengige målguppe E vert teke i vare. Av rundskriv UDI: Reglement for økonomiske ytelser til beboere i statlig mottak går det fram at også vaksne i bestemte tilfelle kan få tannbehandling: Utgifter til akutt lege- og tannlegebehandling, inkl reiseutgifter, og medisiner for personer i transitt: Ved akutt behov for lege- eller tannlegebehandling for personer i transittmottak dekkes nødvendig behandling og eventuelle reiseutgifter Betalande klientell Av tannhelsetenestelova 1-3, 2. ledd, går det fram at den offentlege tannhelsetenesta i tillegg til dei prioriterte oppgåvene kan yte tenester til vaksne betalande klientell etter fylkeskommunen sine føresegn. Av forskrift om vederlag for tannhelsetenester 1 går det fram at: Personer som ikke går inn under 1-3 a, b, c, d og e i lov om tannhelsetjenesten skal betale fullt vederlag etter departementets fastsatte takster inkludert eventuelle utgifter til tanntekniske arbeider. 3.4 Samhandling med kommunale etatar og institusjonar St.meld. nr.35. ( ) 9 s. 98 slår fast at oppsøkjande tilbod jf. tannhelsetjenesteloven 1-3, 1. ledd, er viktig ovanfor personar som er avhengige av bistand frå anna personell for å ivareta viktige livsfunksjonar. For å kunne gje eit oppsøkande tilbod krev det mellom anna samarbeid med ulike sektorar i kommunen, som til dømes skule, helsestasjon, pleie- og omsorgstenester, rusomsorg eller det psykiske helsevernet. Av rettleiar IS-1022 (2010) Helsetjenestetilbudet til asylsøkere, flyktninger og familiegjenforente går det fram at tannhelsetenesta må få melding om kva barn som har rett på å bli kalla inn, og at det mest føremålstenlege er om liste over dei barna det gjeld blir sendt til tannhelsetenesta. 10 Av fylkesdelplanen Tannhelsetenester i Hordaland går det fram at den offentlege tannhelsetenesta skal etablere samarbeidsavtalar på kommunenivå, i tillegg til avtalar med dei enkelte kommunale tenester og institusjonar. 9 Helse- og omsorgsdepartementet: St.meld. nr. 35 ( ) Tilgjengelighet, kompetanse og sosial utjevning. Framtidas tannhelsetjenester 10 Veileder IS-1022 (2010) Helsetjenestetilbudet til asylsøkere, flyktninger og familiegjenforente s.47 12

13 3.5 Klinikkstruktur I St.meld. nr.35. ( ) oppmoda Helse- og omsorgsdepartementet fylkeskommunane til å satse meir på færre og større tannklinikkar. Ein slik klinikkstruktur er etter departementet si meining ein føresetnad for 11 : 1. Rasjonell oppgåvefordeling mellom tannlegar og tannpleiarar 2. Rekruttering og stabilisering av tannhelsepersonell 3. Effektiv drift Av fylkesdelplan Tannhelsetenester i Hordaland går det fram at målet med fylkesdelplanen mellom anna var å: sikre stabile tannhelsetenester med god kvalitet sikre likeverdig tilgang til tannhelsetenester sikre god rekruttering og stabilisering av tannhelsepersonell, særleg til tannklinikkar i utkantstrok sikre hensiktsmessig oppgåvefordeling mellom yrkesgruppene i tannhelsetenesta sikre effektiv og rasjonell drift Av fylkesdelplanen går det fram at det framleis er fleire tilhøve som talar for ei ytterlegare sentralisering av klinikkstrukturen i Hordaland, og planen gjev forslag til ny klinikkstruktur. 3.6 Bierverv 19 i Lov om helsepersonell omhandlar tilsette si plikt om å gje melding om biverv til hovudarbeidsgjevar: Helsepersonell med autorisasjon eller lisens skal av eget tiltak gi arbeidsgiveren opplysninger om bierverv og engasjement, eierinteresser o.l. i annen virksomhet som vil kunne komme i konflikt med hovedarbeidsgivers interesser. Arbeidsgiveren kan i tillegg kreve at helsepersonell med autorisasjon eller lisens gir opplysninger om all helsefaglig virksomhet som helsepersonellet utfører som selvstendig næringsdrivende, for andre arbeids- eller oppdragsgivere i Norge eller i utlandet, og om eierinteresser, samarbeidsforhold o.l. 3.7 Fylkeskommunale tannhelsemål I fylkesdelplanen Tannhelsetenester i Hordaland er det gitt følgjande mål for tannhelsa i befolkninga i 2013: Mål for tannhelsa til 5-, 12- og 18-åringane: 5-åringar: Over 80 % skal ikkje ha hatt tenner med hol eller fylling 12-åringar: Over 50% skal ikkje ha hatt tenner med hol eller fylling Minst 95 % skal ha færre enn 5 tenner med hol eller fylling 18-åringar: Over 20% skal ikkje ha hatt tenner med hol eller fylling Minst 95 % skal ha færre enn 10 tenner med hol eller fylling Mål for gruppe b (personar med psykisk utviklingshemming) og gruppe C1 og C2 (eldre, uføre og langtidssjuke i institusjon eller i heimesjukepleie): Alle skal ha eit sosialt akseptabelt tannsett med god tyggefunksjon, og alle skal ha god munnhygiene og vere fri for smerter i tenner og kjevar. 11 Hordaland Fylkeskommune, Tannhelsetenester i Hordaland s.18 13

14 Mål for gruppe D (19- og 20-åringar): Alle skal vere kjent med eiga tannhelse og korleis dei skal ta vare på tannhelsa si. Alle skal vere kjent med tannhelsetilbodet til vaksne, betalande pasientar. Tannhelsedata skal ikkje vere vesentleg dårlegare enn for 18-åringar. Mål for gruppe E (rusavhengige etter definisjon frå Helse- og Omsorgsdepartementet): Alle som blir tilvist skal få tilbod om nødvendig behandling og førebygging. Mål for gruppe F (vaksne, betalande pasientar): Alle skal ha eit tannhelsetilbod innan rimeleg avstand i alle delar av fylket. 14

15 4. Data 4.1 Klinikkstruktur i tannhelsetenesta Endringar i klinikkstrukturen dei siste åra Tannhelsetenesta i Hordaland er delt inn i fem tannhelsedistrikt etter geografisk plassering: aust, vest, nord, sør og sentrum. Kvart distrikt har frå 9 til 20 klinikkar. Klinikkane er organiserte i klinikkområde med felles leiing, og talet på klinikkar i kvart klinikkområde varierer. I intervju går det fram at klinikkstrukturen er endra både i byane og distrikta dei seinare åra. I bynære område er tannhelsetenester som før var lokalisert saman med skular flytta, og lagt til større klinikkar. I distrikta er små klinikkar lagt ned til fordel for auka bemanning på dei største klinikkane. Tabellen nedanfor viser talet på klinikkar, tilsette og årsverk i dei ulike tannhelsedistrikta i Hordaland per august 2009 og per juli 2011 (tal i parentes gjeld 2009). 12 Tabell 1: Tal klinikkar, tilsette og årsverk per tannhelsedistrikt Tannlegedistrikt Vest Nord Sentrum Sør Aust totalt Klinikkar 11 (12) 16 (18) 18 (19) 10 (9) 10 (12) 65 (70) Tilsette 90 (88) 77 (74) 110 (107) 43 (41) 42 (50) 362 (360) Årsverk 65,7 61,02 94,32 34,67 31,08 286,79 Av tabellen går det fram at medan det totale talet på klinikkar blei redusert med fem, frå 70 til 65, auka talet på tilsette i klinikkane med to personar frå 360 til Alle distrikta fekk fleire tilsette i perioden, med unntak av Aust som har hatt ein reduksjon på åtte tilsette. Frå administrasjonen i tannhelsetenesta blir det opplyst at det i Hordaland har blitt færre og større tannklinikkar medan talet på prioriterte grupper og betalande pasientar ikkje har endra seg vesentleg. Revisjonen får vidare opplyst at talet på tilsette har gått opp sidan 2009, medan talet på årsverk har gått ned. Det blir vidare opplyst at dette heng saman med at fleire arbeider deltid i tannhelsetenesta. I samband med høyring og verifisering av forvaltningsrevisjonsrapporten presiserer fylkesrådmannen at det ikkje er registrert auke i talet på tannlegar som arbeidar i kombinasjon offentleg stilling/privat praksis. Det blir vidare opplyst at det er eit fåtal tannlegar i den offentlege tannhelsetenesta som har ein slik kombinasjon og at tannhelsetenesta har som regel å ikkje gje permisjon til tannlegar som ønskjer å arbeide i privat praksis. Revisjonen har ikkje mottatt tal som syner i kva grad det totalet talet på årsverk i tannhelsetenesta har gått ned. 12 Tala for 2011 er henta frå Hordaland fylkeskommune sine internettsider, medan tala for 2009 er henta frå Hordaland fylkeskommune sine intranettsider (sist oppdatert ). 13 Frå administrasjonen hos tidlegare fylkestannlege blir det peika på at det er vanskeleg å ha heilt nøyaktige tal på tilsette fordi det er mange permisjonar og høg utskifting av tilsette på tannhelseområdet og mange mellombels tilsette. Både dei som er i permisjon og dei som fungerer i stillinga vil kunne vere registrerte som tilsette. 15

16 Tabellen nedanfor gjev ei oversikt over klinikktypar og talet på klinikkar som har redusert opningstid eller er opne kvar dag per juli Tala i parentes gjeld per : Tabell 2: Oversikt over klinikktypar per juli 2011 og (tala frå 2008 står i parentes) Tannlegedistrikt Open kvar dag Redusert opningstid Institusjonsklinikk Total tal klinikkar Vest 9 (9) 0 2 (2) 11 (11) Nord 11 (14) 3 (2) 2 (2) 16(18) Sentrum 12 (13) 3 (2) 3 (3) 18 (18) Sør 7 (7) 3 (4) 0 (0) 10 (11) Aust 5 (5) 5 (7) 0 (0) 10 (12) Totalt 44 (48) 14 (15) 7 (7) 65 (70) Av tabellen går det fram at det har blitt færre klinikkar med redusert opningstid (ein i Sør og to i Aust). Sentrum og Nord har kvar fått ein ekstra klinikk med redusert opningstid. I tannhelsedistrikt Nord er det tre klinikkar som ikkje lengre har ope kvar dag, medan det i Sentrum er ein Konsekvensar for brukarane Tidlegare fylkestannlege legg vekt på at det er to viktige omsyn som blir ivaretatt gjennom auka grad av sentralisering i klinikkstrukturen; rekruttering og effektivitet. Han peikar på at sentralisering sikrar rekruttering ved at større klinikkar skaper betre faglege og sosiale miljø som er attraktive arbeidsplassar. I tillegg gjer sentralisering det mogleg å sikre effektiv drift fordi det blir lettare å sikre ei optimal fordeling av tannlegar og tannpleiarar. I område med mange små klinikkar må tannpleiarstillingane ofte fordelast på fleire delstillingar spreidd over eit større område. Tidlegare fylkestannlege forklarer at det har vore vanskeleg å få dette til å fungere på ein effektiv måte. I intervju blir det peika på at endringane i klinikkstrukturen ikkje har gitt vesentlege negative konsekvensar for brukarane av tannhelsetenester. Dei fleste som er intervjua viser tvert imot til at færre og større klinikkar gjev meir stabile tenester for brukarane. Dette er fordi tannhelsetenesta har erfart at det er lettare å rekruttere og behalde personell ved større klinikkar. Intervjuobjekta peikar også på at det ved større klinikkar er lettare å få vikarar ved sjukdom/fråvær, sidan ein kollega ved same klinikk kan ta over pasientar. Dermed blir det ikkje nødvendig å bruke tid på å kontakte pasientar for å sette opp nye timar. Fleire intervjuobjekt viser til at infrastrukturen i fylket har betra seg mykje dei seinare åra, og at det er blitt lettare for dei fleste å reise til sentrale klinikkar for å få tannbehandling. Fleire kommenterer at mange folk uansett reiser til sentrale strok med jamne mellomrom. Tidlegare fylkestannlege opplyser at tannhelsetenesta dekkjer reiseutgifter ut over eigendel for prioriterte grupper. Tilsette frå sjukeheimar må ofte følgje pasientane, og kostnadane i samband med dette må sjukeheimane sjølv dekke. Pasientar som ikkje er særleg mobile, som til dømes sjukeheimsbebuarar eller personar som mottek heimesjukepleietenester, blir i den grad det er mogleg transporterte til tannklinikkane. Dersom det er naudsynt vil tannlegane reise heim til pasienten det gjeld, men revisjonen får opplyst at det då berre er enkel behandling som kan utførast. Frå tannhelsetenesta sentralt i fylkeskommunen får revisjonen opplyst at det ikkje er tannklinikkar som har ope for tannbehandling om ettermiddagane. Det blir vidare opplyst at ein har vurdert å ha ope om ettermiddagane, og at utlysingstekstane til ledige stillingar i periodar har opplyst at ettermiddagsarbeid må påreknast. Frå fylkesadministrasjonen blir det opplyst at personellmessige forhold har gjort at tannklinikkane ikkje har ope om ettermiddagane. Dei tilsette ynskjer mellom anna ikkje å arbeide om ettermiddagen, og vurderingar knytt til det å rekruttere og behalde tilsette fører til at ein ikkje har ope om ettermiddagane. 16

17 Tannhelsetenesta har ansvar for drift av Tannlegevakta i Bergen, som er open alle dagar heile året på ettermiddags- og kveldstid. 14 I samband med høyring og verifisering av rapporten blir det presisert at dette tilbodet er ein god akuttberedskap i Bergen med omland. Det blir vidare opplyst at det tidligare er vurdert å starte organisert tannlegevakt i Odda, på Voss og Stord, men behovet er vurdert som lite. Det blir også presisert at alle tannlegar i lov om helsepersonell er pålagde å yte akutthjelp ved behov, uansett tid på døgnet. Det er så langt revisjonen kjenner til ikkje utarbeidd ei samla oversikt over oppmøte ved klinikkane i fylkeskommunen, men frå tannhelsetenesta sentralt i fylkeskommunen blir det opplyst at det er mogleg å hente ut slik statistikk frå journalsystemet OPUS.Tilsette ved klinikkane opplyser at dei ikkje har merka noko endring i oppmøte etter omlegging i klinikkstrukturen. Revisjonen har fått opplyst at oppmøtestatistikken ved klinikkane viser i kva grad pasientane ikkje møter til timane, men ikkje i kva grad dei faktisk vel å ikkje la seg behandle ved klinikkane. Når pasientane ikkje møter til time får dei som oftast ein ny time. Ein av dei som er intervjua peikar på at det ikkje er mogleg på grunnlag av føreliggande statistikk å slå fast om manglande oppmøte skuldast lang reiseveg eller andre forhold. Mange av dei som er intervjua viser til at det er uheldig å rekruttere nyutdanna tannlegar til små klinikkar, då vedkommande ofte må arbeide åleine utan å ha andre fagfolk å konferere med i faglege spørsmål. Samstundes er det gjerne nyutdanna personell som blir rekruttert til utkantstrok fordi tannhelsetenesta ikkje har lukkast med å tilsette personar med erfaring. Revisjonen får opplyst at dei nyutdanna tannlegane sjeldan blir verande lenge i stillingane før dei søkjer arbeid i meir sentrale strok, og at dette mellom anna heng saman med at dei ynskjer å arbeide i eit fagmiljø. Fleire av intervjuobjekta fortel at dei arbeider systematisk for å rekruttere personell med lokal tilknyting, slik at dei skal bli verande lengre i stillingane. Mange intervjuobjekt kommenterer samtidig at etablering av fagmiljø på klinikkar med fleire tilsette er eit viktig verkemiddel for å halde på tilsette, og å sikre kvalitet i tenestene Oppleving av klinikkstruktur og leiing av tannhelsetenesta Klinikksjefane som har ansvar for fleire klinikkar peikar på at det kan vere krevjande å leie fleire klinikkar samstundes, dersom det er mange tilsette eller store geografiske avstandar. I enkelte tilfelle opplever også klinikkleiarar i sentrale strok det som tungvindt å leie fleire mindre klinikkar. Dei meiner at det vil vere enklare å sikre fleksibel bemanning dersom klinikkane hadde vore samla til ein stor klinikk. I eitt tilfelle gjev klinikkleiaren uttrykk for at vedkommande ikkje klarer å følgje opp dei tilsette på ein tilfredstillande måte, med ansvar for seks klinikkar med til saman 30 tilsette. Planen er at klinikkane skal samlast til ein stor klinikk. 4.2 Tannhelsetenesta sitt førebyggjande arbeid Innleiing Tidlegare fylkestannlege forklarer at omgrepet førebyggjande arbeid i tannhelsetenesta blir brukt til å skildre alle typar tiltak som medverkar til å stoppe ein sjukdomsprosess. Av intervjua går det fram at dei tilsette i tannhelsetenesta definerer førebygging i hovudsak som to typar aktivitetar: Individretta tiltak knytt til tannbehandling hos tannpleiar eller tannlege, som til dømes pensling av tenner med fluor, informasjon om kosthald og tannpussing. Folkehelsearbeid, dvs. grupperetta tiltak for å fremje god helse. Dette vil vere informasjon om og opplæring i korleis ein kan leve eit sunt liv med godt kosthald og fysisk aktivitet. Folkehelsearbeidet er kjenneteikna ved at det skjer utanfor klinikkane og gjerne i samarbeid med andre samfunnsaktørar, som til dømes helsestasjonar og heimesjukepleietenestene Folkehelsearbeid Omfang 14 Opningstid på kvardagar er kl 18 21, og lør-/søn- og helligdagar kl

18 Helsedirektoratet og Helse- og omsorgsdepartementet har i følgje tidlegare fylkestannlege signalisert at det skal satsast på førebyggjande arbeid. Tidlegare fylkestannlege opplyser også at det ikkje er gitt spesifikke retningslinjer om kor mykje tid som skal nyttast til førebyggjande arbeid. I Hordaland blir det ført statistikk i journalsystemet ved klinikkane over kor mange timar som blir nytta til folkehelsearbeid. Revisjonen har motteke oversikter som viser at tannhelsetenesta sitt folkehelsearbeid i Hordaland utgjorde totalt 4871,5 timar i Dette tilsvarer om lag 2,7 årsverk. 15 Tilsvarande tal for 2009 var 5072 timar, og for 2008 var det 3405 timar. Arbeidet blei utført av tannlegar, tannpleiarar og tannhelsesekretærar. Figuren under viser utviklinga i omfanget på folkehelsearbeidet dei siste tre åra, fordelt på tannlegar, tannpleiarar og tannhelsesekretærar. Som figuren viser auka omfanget av folkehelsearbeidet frå 2008 til 2009, medan det var ein liten nedgang frå 2009 til Samstundes endra fordelinga av timar til folkehelsearbeid seg mellom dei tre yrkesgruppene. Samanlikna med åra før brukte tannlegar i 2010 meir timar på folkehelsearbeid, medan tida tannpleiarane nytta gjekk noko ned. Frå tannhelsetenesta sentralt i fylkeskommunen blir det nemnt at ei mogleg forklaring på at tannlegane nytta meir tid til folkehelsearbeid i 2010 er at det blei inngått nye samarbeidsavtalar med kommunane dette året. Figur 1 Omfang av folkehelsearbeid siste 3 år (timar) Totalt Tannpleiarar Tannlegar Tannhelsesekretærar Roller i folkehelsearbeidet Tannhelsetenesta har frå januar 2010 hatt ein spesialrådgjevar for folkehelsearbeid i 100 prosent stilling. Spesialrådgjevaren har ansvar for å planleggje og følgje opp det helsefremjande og førebyggjande arbeidet i fylkeskommunen. Spesialrådgjevar for folkehelse opplever at det er uklart kva ansvar, oppgåver og mandat stillinga har ovanfor tilsette i tannhelsetenesta. Vidare opplever spesialrådgjevaren begrensa høve til å påverke avgjerder om korleis organisasjonen skal prioritere folkehelsearbeidet. Det er ein leiande tannpleiar i kvart av dei fem tannhelsedistrikta i fylkeskommunen. Leiande tannpleiar skal i følgje tidlegare fylkestannlege koordinere folkehelsearbeidet i distrikta, og sjå til at arbeidet følgjer dei planane som er laga. Dei leiande tannpleiarane blir vidare opplyst å fungerer som kontaktpersonar for folkehelsekoordinatoren i sentraladministrasjonen. Fleire intervjuobjekt gjev uttrykk for at rolla til dei leiande tannpleiarane er uklar, og tannpleiarane opplever sjølv rolla som uklar. Det blir også peika på at dei leiande tannpleiarane si rolle varierer frå distrikt til distrikt. I intervju blir det mellom anna vist til at leiande tannpleiar skal arbeide på tvers av klinikkane og koordinere folkehelsearbeidet. Eit intervjuobjekt viser til at intensjonen med 15 Berekna ut i frå at eit årsverk utgjer 1800 timar. 18

19 å ha ein leiande tannpleiar er at vedkommande skal vere ein støttespelar for tannpleiarane og for klinikksjefane. Dei leiande tannpleiarane møtast 1-2 gonger i halvåret, saman med spesialrådgjevar for folkehelse. I møta blir det tatt opp saker som omhandlar folkehelse generelt, men det blir opplyst i intervju at gruppa ikkje har noko klart mandat. Av intervjua går det fram at det i all hovudsak er tannpleiarane ved tannklinikkane som utfører hovudoppgåvene knytt til folkehelsearbeidet, men at andre tilsette også bidrar i planlegginga av arbeidet. I følgje intervjuobjekta har tannpleiarane god kompetanse på førebyggjande arbeid. Ein overtannlege har fått tilbakemeldingar som tyder på at tannpleiarane opplever at dei står åleine med ansvaret for det førebyggjande arbeidet. Dette gjeld til dømes presentasjonar og undervisning. For å forbetre den eksterne verksemda arbeider tannpleiarane i grupper og får opplæring i presentasjonsteknikk ol. Arbeid for å fremje folkehelsa er eit tema i malen for overordna samarbeidsavtale med kommunane. Ansvar for samarbeid omkring opplæring av personell både for dei kommunale tenestene og for tannhelsetenesta er nedfelt i avtalen i fleire av dei sektorvise kommunale avtalane. Fleire av dei som er intervjua peikar på at samarbeidsavtalane er eit viktig verkemiddel i folkehelsearbeidet. Strategiplan for folkehelsearbeidet Fylkeskommunen ferdigstilte i 2008 ein strategiplan for folkehelsearbeidet. 16 I samandraget til strategiplanen står det at Folkehelsearbeidet må ha en naturlig plass i DOTs virksomhet, og det må synliggjøres i planer og rapportering. Strategiplanen er under revisjon, og det blir opplyst i intervju at den vil vere ferdig i september I intervju går det vidare fram at føremålet med strategiplanen er at alle tilsette skal bli involvert i det førebyggjande arbeidet, og at strategien skal bidra til å systematisere folkehelsearbeidet i fylkeskommunen. Revisjonen får opplyst at alle tannhelsedistrikt og yrkesgrupper i tannhelsetenesta er representerte i arbeidet med strategien. Planar Kvar klinikk har eit satsingsområde for folkehelsearbeid basert på den overordna strategien. Ein av overtannlegane viser til at klinikkane, ut frå lokale forhold, vel spesifikke målgrupper som det førebyggjande arbeidet skal rettast mot. Tidlegare fylkestannlege opplyser at klinikkane planlegg og rapporterer folkehelsearbeidet ved hjelp av eit standardskjema, og at dette skjemaet blei innført for å sikre systematikk og kvalitet i folkehelsearbeidet. Revisjonen har motteke planleggingsskjema for 2011 der det går fram at klinikkane skal notere samarbeidspartnarar, planlagde tiltak, tidspunkt for gjennomføring, ansvarleg for gjennomføring og stadfeste gjennomføringa med signatur og dato. Overtannlegane har tre leiarmøte i året etter kvart tertial. På desse møta går dei gjennom driftsplan og plan for folkehelse, og vurderer kva som er utført og kva som står att. Tidlegare fylkestannlege fortel at planlegging og rapportering av folkehelsearbeidet blei sett i verk for å sikre planmessig arbeid, slik at folkehelsearbeidet ikkje var avhenging av eldsjeler eller blei gjort på impuls. Nokre av intervjuobjekta meiner at skjemaet for planlegging og rapportering av folkehelsearbeidet er for detaljert. Av intervju går det vidare fram at klinikksjefane, i samarbeid med dei tilsette, avgjer kor mykje tid tilsette i klinikken skal bruke til folkehelsearbeid og kva aktivitetar som skal gjennomførast. Klinikkane rapporterer via overtannlegane til spesialrådgjevar for folkehelse ved årets start og slutt. Tannpleiarane, i samarbeid med klinikksjefane, fyller ut skjema og rapporterer til fylkestannlegen om timar og aktivitetar til førebyggjande arbeid. I følgje tidlegare fylkestannlege varierer kvaliteten på folkehelsearbeidet i fylket. Han viser til at det har blitt gjennomført ei spørjeundersøking som viste at ikkje alle tilsette på klinikkane har god nok kjennskap til strategiplanen for folkehelsearbeidet. I praksis meiner han at det også er 16 Strategiplan for helsefremmende og forebyggende arbeid i DOT- Hordaland Januar

20 variasjon når det gjeld i kva grad folkehelsearbeidet blir prioritert i dei ulike klinikkområda. Av intervju går det fram at nokre av klinikksjefane meiner det blir nytta nok tid til førebyggjande aktivitetar, medan andre meiner dette arbeidet burde ha vore prioritert i større grad. Aktivitetar Tannhelsetenesta i Hordaland har ikkje utarbeidd noko samla oversikt over kva aktivitetar som er gjennomført og omfanget av dei enkelte aktivitetane på bakgrunn av rapporteringa om folkehelsearbeidet. Spesialrådgjevar for folkehelse opplever at det er utfordrande å følgje opp alle tannklinikkane, og at ein del av klinikkane kan bli mykje flinkare til å systematisere og rapportere kva arbeid dei utfører på folkehelseområdet. Av intervju går det fram at det blir gjennomført ei rekkje førebyggjande aktivitetar der klinikkar har vore involverte i ei eller anna form: Møte i samband med oppfølginga av samarbeidsavtalane. Tannpleiarar har undervisning for tilsette i barnehagar, grunnskule, vidaregåande skuler, foreldre ved helsestasjonane, psykisk utviklingshemma og tilsette i pleie- og omsorgssektoren. Helsesøstrene i kommunane deler ut tannkostar til foreldre på helsestasjonane. Tannpleiarane snakkar med sjukeheimspasientar om kosthald og hygiene. Fiskesprell ei satsing mot barnehagane for å auke medvitet omkring kosthald og ernæring og det å ete meir fisk. Dei siste åra har det blitt arrangert kurs for tilsette i om lag 120 barnehagar i Hordaland. Hordaland fylkeskommune, Norsk sjømatsenter og tannpleiarar frå den offentlege tannhelsetenesta står for opplæring og gjennomføring. Tanntastisk eit undervisningsopplegg frå Rogaland retta mot 8. klasse, der fokus er tannhelse, kosthald, rus og fysisk aktivitet. Tannhelsetenesta held kurs for lærarar. Friske eldre ein informasjonskampanje retta mot eldre og deira rettar i forhold til tannhelse knytt opp mot Eldredagen. Vassaksjon dette blir arrangert i tilknyting til Verdas Vassdag. Informasjon om fordelane ved å drikka vatn framfor andre leskedrikkar. Revisjonen får vidare opplyst at tannhelsetenesta sentralt i fylkeskommunen har utarbeida ein brosjyre om kosthald på 15 ulike språk, som snart er klare til å trykkast opp. Det kjem også fram at det blir gjort ein del informasjonsarbeid overfor grupper som ikkje kjem inn under lov om tannhelse og som ikkje er på tannklinikkane. Det blir vist til at det framleis er rom for forbetring når det gjeld informasjonsarbeidet som per i dag omfattar: Utforming av tenelege og informative nettsider. Deltaking på ulike konferansar og stands. Utarbeiding av informasjonsplakatar som er sendt ut til sjukeheimar, apotek og bussar. Utarbeiding av ulike informasjonsbrosjyrar til diverse pasientgrupper som t.d. mottakarar av heimesjukepleie, eldre, born og unge, foreldre og framandspråklege. I tilegg til materiell som er eigenprodusert nyttar ein informasjonsmateriell som er utarbeidd av Norsk Tannvern eller Helsedirektoratet. Utarbeidd informasjonsmateriell (power point presentasjon) til bruk på informasjonsskjermar på venterom, og den offentlege tannhelsetenesta si heimeside. Undervisning for mange ulike grupper på førespurnad, t.d. barnehagar, skular, framandspråklege, utdanningsinstitusjonar, psykisk utviklingshemma, eldre med meir. Opplevde utfordringar knytt til folkehelsearbeidet Fleire intervjuobjekt peikar på at det ikkje alltid er like lett å nå ut til målgruppa med undervisningsopplegg som tannhelsetenesta har. Tannpleiarane rapporterer at det er vanskeleg å få innpass på institusjonane. Pleiepersonalet ved institusjonane er ofte travle med sine daglege gjeremål. Fleire intervjuobjekt kommenterer også at skulane ofte ikkje nyttar tilbod om undervisningsopplegg frå tannhelsetenesta. I intervju blir det også gitt uttrykk for at det kan vere utfordrande å nå fram med god informasjon til innvandrarar og asylsøkjarar/ flyktningar. 20