Incentivlønn i den offentlige tannhelsetjenesten i Troms

Transkript

1 Rapport 2004:1 Incentivlønn i den offentlige tannhelsetjenesten i Troms Birgit Abelsen

2

3 Tittel : Forfatter : Incentivlønn i den offentlige tannhelsetjenesten i Troms Birgit Abelsen Norut NIBR rapport : 2004:1 ISBN : Oppdragsgiver : Prosjektleder : Oppsummering : Emneord : Troms fylkeskommune Birgit Abelsen Rapporten dokumenterer en undersøkelse som ble gjennomført for å avdekke om innføring av incentivlønn har bidratt til økt produktivitet og kostnadseffektivitet samt bedret rekrutteringen og stabiliteten blant tannleger i den offentlige tannhelsetjenesten i Troms. Datamaterialet som ligger til grunn for undersøkelsen er todelt. Den ene delen belyser tannhelsetjenesten i Troms på et aggregert nivå. Den andre delen tar utgangspunkt i spesifikke data for den enkelte tannlege. Resultatene som framkommer på aggregert nivå, tyder ikke på at innføring av incentivlønn på kort sikt har bidratt til økt produktivitet. I undersøkelsesperioden gikk produktiviteten totalt sett noe ned, mens lønnskostnadene økte. Analysen av forholdet mellom produktivitet og incentivlønn på individnivå, tyder på at bonuslønn trolig har en incentiveffekt mens provisjonslønn kan ha en seleksjonseffekt. Tannlegene med bonuslønn var i gjennomsnitt mest produktiv, mens de nyrekrutterte tannlegene som valgte provisjonslønn i gjennomsnitt var mer produktive og effektive enn de som valgte fastlønn. Datamaterialet som ligger til grunn for undersøkelsen, er imidlertid for lite til at man kan trekke bastante konklusjoner om incentiv- og seleksjonseffekt. Det er ingen tegn som tyder på at innføring av incentivlønn på kort sikt, har bidratt til økt stabilitet blant tannlegene. Fra fylkestannlegens administrasjon rapporteres det imidlertid at det er blitt noe enklere å rekruttere tannleger etter at man innførte muligheten for incentivlønn. tannhelsetjenesten, produktivitet, incentivlønn, seleksjonseffekt Dato : 5. februar 2004 Antall sider : 53 Pris: kr. 120,- Utgiver : Norut NIBR Finnmark as, Follums vei 33, 9510 ALTA Norut NIBR Finnmark as 2004 Telefon: Telefaks: E-post: fifo@fifo.no

4

5 FORORD Denne rapporten er skrevet på oppdrag fra Fylkestannlegen i Troms og utgjør en del av prosjektet Nye drifts- og avlønningsformer i tannhelsetjenesten i Troms eid av Troms fylkeskommune. Prosjektets ulike faser har vært finansiert av Kommunenes sentralforbund og Helsedepartementet. Arbeidet med rapporten har vært både spennende og lærerikt. Jeg vil takke fylkestannlege i Troms, Endre Dingsør og Odd Norum i fylkestannlegens administrasjon. Endre, - for oppdraget og tilliten. Odd, - for at han velvillig har gitt meg svar på alskens spørsmål og foret meg med det jeg har hatt behov for av bakgrunnsmateriale. Jeg vil også takke Øystein Fredriksen, Peter Marstrander, Kjell Hanssen og Susanne Elting, alle overtannleger i tannhelsetjenesten i Troms, som sørget for at jeg fikk de data jeg trengte om den enkelte tannlege for å gjennomføre oppgaven. Peter fortjener ekstra takk for tålmodige svar på de merkeligste spørsmål. En litt annen versjon av rapporten ble i januar 2004 godkjent som min avsluttende kandidatoppgave ved kandidatstudiet i folkehelsevitenskap ved Universitetet i Tromsø. Jeg vil derfor sist men ikke minst, takke professor i helseøkonomi Jan Abel Olsen ved Institutt for samfunnsmedisin ved Universitetet i Tromsø for meget god veiledning under arbeidet med kandidatoppgaven. Alta, februar 2004 Sveinung Eikeland Adm. dir.

6

7 INNHOLD SAMMENDRAG BAKGRUNN FORMÅL OG PROBLEMSTILLINGER RAPPORTENS OPPBYGGING OM LØNN SOM INCENTIV, PRODUKTIVITET OG KOSTNADSEFFEKTIVITET LØNNSSYSTEM I TANNHELSETJENESTEN I TROMS Fastlønn Provisjonslønn Bonuslønn PRODUKTIVITET I TANNHELSETJENESTEN KOSTNADSEFFEKTIVITET DESIGN OG DATAINNSAMLING RESULTATER RESULTATER PÅ AGGREGERT NIVÅ RESULTATER PÅ INDIVIDNIVÅ De stabile tannlegene Turnover og nyrekrutterte PRODUKTFUNKSJONER PRODUKTFUNKSJONER FØR INNFØRING AV PROVISJONSLØNN PRODUKTFUNKSJONER ETTER INNFØRING AV PROVISJONSLØNN DISKUSJON LITTERATUR VEDLEGG VEDLEGG VEDLEGG

8

9 1 SAMMENDRAG Troms fylkeskommune har i en periode tilbudt de offentlige tannlegene to typer incentivlønnsavtaler, den ene er basert på provisjon og den andre på bonus. Hovedmålene med incentivlønnsavtalene har vært å øke produktiviteten og kostnadseffektiviteten i den offentlige tannhelsetjenesten, samt å bedre rekrutteringen og stabiliteten blant offentlige tannleger i Troms. Formålet med denne studien har vært å undersøke om incentivlønnsavtalene har hatt de ønskede effektene. Datamaterialet som ligger til grunn for denne undersøkelsen er todelt. Den ene delen belyser tannhelsetjenesten på et aggregert nivå og omfatter tall for samlet produktivitet, merkostnader knyttet til incentivlønnsavtalene samt tannhelsestatus blant barn og unge. Den andre delen av datamaterialet belyser tannhelsetjenesten med utgangspunkt i den enkelte tannlege og omfatter tannlegespesifikke data som kjønn, alder, erfaring, produktivitet, effektivitet, pasientsammensetning og type lønnsavtale (incentiv eller fastlønn), samt spesifikke kjennetegn ved det området den enkelte tannlege arbeidet i. Det er gjort sammenlikninger av tall for 2000 og Datamaterialet på individnivå omfattet opplysninger om 59 tannleger i 2000 og 66 tannleger i I materialet fra 2000 var det fire tannleger med bonuslønn, resten hadde fastlønn. I materialet fra 2002 hadde fem tannleger bonuslønn, 23 hadde provisjonslønn mens 38 hadde fastlønn. Datamaterialet som ligger til grunn for undersøkelsen er lite og gir ikke grunnlag for å trekke bastante konklusjoner. Resultatene på aggregert nivå tyder ikke på at innføring av incentivlønn har bidratt til å øke produktiviteten i den offentlige tannhelsetjenesten i Troms. Fra 2000 til 2002 gikk produktiviteten totalt sett noe ned, samtidig som lønnskostnadene økte som følge av

10 2 incentivlønnsavtalene. Tannhelsestatus blant 5-, 12- og 18-åringer var omtrent på samme nivå i 2002 som i Det er heller ingen tegn på større stillingsstabilitet. Modellering av produktfunksjoner tyder på at tannlegenes lønnsavtale generelt sett ikke hadde noen direkte effekt på den enkeltes produktivitet i De forhold som virket inn på produktiviteten var markedsforhold, organisatoriske forhold og kjønn. Økning i tannlegetetthet reduserer produktiviteten til den enkelte tannlege. Jo mer av den totale arbeidstiden som frigjøres til tannbehandling, jo mer produktiv blir tannlegen. Analyser av datamaterialet tyder på at bonuslønn trolig har en incentiveffekt, mens provisjonslønn kan ha en seleksjonseffekt. Tannlegene med bonuslønn var i gjennomsnitt de mest produktive, mens de nyrekrutterte tannlegene som valgte provisjonslønn i gjennomsnitt var mer produktive og effektive enn de som valgte fastlønn. De var i tillegg mer effektive enn de tannlegene de erstattet. Det er ingen tegn som tyder på at provisjonslønn på kort sikt har hatt noen incentiveffekt. At provisjonslønn hadde virket i relativt kort tid da undersøkelsen ble gjort, kan ha hatt betydning for at det forventede resultatet om økt produktivitet uteble. Et annet forhold er at det var de yngste og av den grunn minst produktive tannlegene som valgte provisjonslønn. Forutsatt at de nyrekrutterte tannlegene med provisjonslønn blir værende i den offentlige tannhelsetjenesten i Troms, kan seleksjonseffekten bidra til økt produktivitet på sikt. I litteraturen argumenteres det for at gruppebonuser kan virke bedre enn individuelle incentiver. Dette fordi økt innsats fra én arbeider er en vennlig handling i et gruppebonusregime som blir møtt med tilsvarende vennlige handlinger av andre medlemmer

11 3 som er opptatt av gjensidighet i sitt forhold til andre mennesker. I den offentlige tannhelsetjenesten i Troms er bonuslønnsavtalene spesielt tilpasset områder med relativt liten befolkning og få tannleger. Siden det synes som om bonusavtalene har en incentiveffekt, vil det trolig være fornuftig å utvikle og prøve ut en gruppebonusavtale i den offentlige tannhelsetjenesten i Troms som er tilpasset områder med større befolkningsgrunnlag og flere tannleger.

12

13 5 1 BAKGRUNN Den offentlige tannhelsetjenesten i Troms har i en årrekke slitt med rekrutteringsproblemer og høy turnover. I løpet av få år vil også flere av de stabile tannlegene nå pensjonsalderen. Kampen om kvalifisert personell vil hardne til i tiden framover og det er derfor all grunn til å søke å finne måter å gjøre den offentlige tannhelsetjenesten i Troms mer attraktiv som arbeidssted for tannleger. I følge Lov om tannhelsetjenester skal den offentlige tannhelsetjenesten gi et regelmessig og oppsøkende tilbud til følgende grupper: barn og unge t.o.m. det året de fyller 18 år (gruppe a), psykisk utviklingshemmede over 18 år (gruppe b), grupper av eldre, langtidssyke og uføre i institusjon og hjemmesykepleie (gruppe c) og ungdom fra 18 t.o.m. det året de fyller 20 mot betaling tilsvarende 25 prosent av gjeldende takst (gruppe d). Andre grupper kan i spesielle tilfeller gis prioritet. Voksne må selv betale for tannbehandlingen, mens tannbehandlingen er gratis for pasienter i gruppe a, b og c. I motsetning til øvrige deler av landet, er innslaget av private tannklinikker lite i Nord-Norge. Dette betyr at den offentlige tannhelsetjenesten både i Nordland, Troms og Finnmark forventes å yte tannhelsetjenester til store deler av befolkningen, mens den i resten av landet er mer spesifikt rettet mot behandling av prioritert klientell (gruppe a d). En rapport fra Fylkesrevisjonen i Troms fylkeskommune avdekket at tannhelsetjenesten i Troms, i likhet med Finnmark og Nordland, hadde langt høyere netto utgifter enn andre sammenlignbare fylker (1). Rapporten tilskrev mye av årsaken til høye nettoutgifter i Troms til at man har et høyere antall hjelpepersonell per tannlegestilling, høyere utgifter til spesialisttjenesten enn fylker utenfor Nord-Norge og lavere inntjening pr time for betalende klientell. Sammenlikninger gjort i rapporten tyder på at man heller ikke klarte å oppnå samme produktivitet som i sammenlignbare fylker. Høy turnover, stor andel nyutdannende tannleger,

14 6 særegne permisjonsordninger, bruk av potensiell produktiv tid til reisetid ved ambulering samt at hjelpepersonell blir uvirksom ved ledighet i tannlegestillinger, var faktorer som trolig bidro til lavere produktivitet. Å gjøre noe med lønnssystemet kan være én vei å gå for å gjøre tannhelsetjenesten i Troms mer produktiv og samtidig mer attraktiv som arbeidssted for tannleger. De ansatte i tannhelsetjenesten har, som de fleste offentlig ansatte, hatt fast lønn. En spørreundersøkelse blant personell ansatt i den offentlige tannhelsetjenesten i Troms, avdekket at de fleste var misfornøyd med inntekten (2). Tannlegene ønsket større valgfrihet med hensyn til hvor mange og hvilke pasienter de skal behandle og mente at det ble brukt for lite tid på voksne pasienter. Undersøkelsen konkluderte med at fylkeskommunen burde vurdere å tilby de tannleger som ønsket det, mulighet for per capita avlønning ved behandling av prioritert klientell 1. Det argumenteres med at per capita avlønning belønner arbeidsinnsats, spesielt i forhold til stabile tannleger som tar belastningen med å behandle flere pasienter ved vakanser i andre tannlegestillinger, og medfører også en effektivitetsgevinst. En slik avlønning vil også kunne virke rekrutterende på nyutdannede tannleger som tenderer til å vektlegge lønn etter innsats (2). På denne bakgrunn har man forsøkt ulike former av incentivlønn i tannhelsetjenesten i Troms. Troms fylkeskommune har tilbudt de offentlige tannlegene to typer incentivlønnsavtaler, den ene er basert på provisjon og den andre på bonus. Den anbefalte per capita avlønningen er foreløpig ikke utprøvd. Hovedmålene med dette er å øke produktiviteten og kostnadseffektiviteten i tannhelsetjenesten og bedre rekrutteringen og stabiliteten blant tannleger. 1 Finansieringsformen har en klar parallell i fastlegeordningen.

15 7 2 FORMÅL OG PROBLEMSTILLINGER Formålet med dette prosjektet er å undersøke om innføring av incentivlønn har hatt den ønskede effekten i den offentlige tannhelsetjenesten i Troms. Sentrale problemstillinger som vil bli belyst er: Har produktiviteten økt i tannhelsetjenesten i Troms som følge av innføring av incentivlønn? Har innføring av incentivlønn bidratt til bedre rekruttering og stabilitet blant tannleger i tannhelsetjenesten i Troms? 2.1 RAPPORTENS OPPBYGGING I kapittel 3 omtales vitenskapelige funn i studier om bruken av økonomiske incentiver for å øke individers produktivitet. Kapitlet utdyper videre hva som legges i begrepet produktivitet innenfor tannhelsetjenesten og hvordan variasjon i produktivitet i tannhelsetjenesten vanligvis studeres ved hjelp av modellering av produktfunksjoner. I kapitlet utdypes også forhold knyttet til måling av kostnadseffektivitet. Kapittel 4 belyser forhold knyttet til innhenting av datamaterialet som ligger til grunn for undersøkelsen. Kapitlet gir i tillegg en beskrivelse av hvordan datamaterialet er bearbeidet og analysert. Kapittel 5 oppsummerer resultatene fra undersøkelsen både på aggregert nivå (i tannhelsetjenesten i Troms sett under ett) og resultater på individnivå (knyttet til den enkelte tannlege). I kapittel 6 gjengis analyser av variasjonen i produktivitet blant tannlegene gjennom modellering av produktfunksjoner. I kapittel 7 oppsummeres og diskuteres resultatene.

16 8 3 OM LØNN SOM INCENTIV, PRODUKTIVITET OG KOSTNADSEFFEKTIVITET Bruken og virkningen av økonomiske incentiver for å øke produktiviteten er blitt et forskningsfelt i stor vekst. En rekke empiriske studier viser at lønnsincentiver som gir betaling etter innsats, gir økt produktivitet (3). Sørensen med flere (4) påpeker imidlertid at den empiriske forskningen har fokusert på områder hvor resultatoppnåelsen er lett å observere og at konklusjonen om incentivers virkning har begrenset gyldighet i forhold til mer komplekse arbeidsområder hvor resultatoppnåelsen er vanskeligere å observere. Prendergast (3) har gjennomført en litteraturstudie som oppsummerer funn fra en rekke vitenskapelige studier knyttet til bruken av økonomiske incentiver. Han konkluderer med at kontrakter har betydelig seleksjonseffekt, i den forstand at arbeidere som i utgangspunktet er mer produktive enn andre, tiltrekkes av kontrakter som belønner produktivitet. Han konkluderer videre med at seleksjonseffekten er omtrent like stor som incentiveffekten. Prendergast finner videre at kontrakter som belønner økt produktivitet også kan medføre uønskede effekter i form av såkalt multitasking. Fenomenet multitasking oppstår i tilfeller hvor bare deler av en ansatts arbeidsoppgaver belønnes, og den ansatte derfor fokuserer på å utføre disse oppgavene mens de resterende forblir ugjort. Prendergast viser til at en del av den ikke-økonomiske litteraturen om dette feltet, framholder at incentiver som tilbys for å øke produktiviteten, kan ha stikk motsatt effekt. Det hevdes at økonomiske incentiver for økt produktivitet kan virke negativt inn på arbeidernes stolthet, arbeidsglede og indre tilfredshet med arbeidsoppgaver. Han finner imidlertid liten empirisk støtte for et slikt syn. Thorsvik (5) framholder at det innenfor feltene eksperimentell økonomi og atferdsøkonomi legges vekt på at menneskelig atferd drives av andre hensyn enn materiell

17 9 gevinst. Folk vektlegger rettferdighetsnormer og resiprositet når de handler. Med resiprositet menes gjensidighet. Begrepet brukes generelt om enhver relasjon mellom to parter som er kjennetegnet av gjensidighet i ytelse og gevinst (6). En arbeidstaker vil oppfatte en lønnsreform som vennlig eller fiendtlig avhengig av hvilke konsekvenser den har og av arbeidsgiverens intensjoner (5). Dersom et skifte til incentivlønn blir oppfattet som en fiendtlig handling, kan det tenkes at arbeidstakeren kommer med et negativt tilsvar for eksempel i form av lavere produksjon. Det er en utbredt oppfatning at systemet for avlønning kan påvirke legers kliniske atferd (7). Det er grunn til å tro at samme oppfatning gjelder for tannleger. Gosden med flere (ibid.) har gjennomført en Cochrane studie 2 som til en viss grad finner støtte for at avlønningssystemet har innvirkning på legers kliniske praksis, men funnene lar seg ikke generalisere. En utvalgsundersøkelse blant allmennleger i Norge konkluderer med at kontraktsutforming har konsekvenser for tjenesteproduksjonen (4). Stykkprisfinansierte leger (fastleger samt leger med og uten driftavtale) har flere konsultasjoner og pasientkontakter enn fastlønnsleger. Forskjellen skyldes forskjeller i arbeidstid og tidseffektivitet samt en seleksjonseffekt. Allmennleger har forskjellig produktivitet og ulike preferanser for inntekt versus fritid, og søker seg av den grunn til ulike kontraktsformer. Det finnes mange ulike systemer for avlønning. Kielhorn og Graf von der Schulenburg (8) trekker fram fire grunnformer som brukes i avlønning av helsepersonell. Disse er: 2 Cochrane Collaboration er en internasjonal ideell organisasjon dedikert til å få fram oppdatert informasjon om effekten av helsetjenester. Cochrane samarbeidet produserer og sprer systematiske oversiktsstudier fortrinnsvis basert på randomiserte, kontrollerte forsøk. Cochrane Database of Systematic Reviews publiseres hvert kvartal og er en del av The Cochrane Library.

18 10 1. Fast lønn, hvor tjenesteyter honoreres med samme beløp uansett hvor mange pasienter som behandles og hvilken behandling som gis. Systemet gir i seg selv ingen incentiver for å opptre effektivt. 2. Per capita honorar, hvor tjenesteyter enten honoreres med en fast sum per pasient som er registrert i praksisen, eller med en fast sum per pasient som behandles, uansett hvilken behandling som gis til pasienten. Systemet gir tjenesteyter et incentiv til å bruke kostnadseffektiv behandling og unngå unødvendige prosedyrer og tester. Utvelging av pasienter med lav risiko for sykdom og reduksjon i kvalitet som følge av underbehandling er mulige uønskede effekter. 3. Honorar per behandling, hvor honoraret avhenger av hvilke(n) behandling(er) pasienten får. Systemet gir en mulig uønsket effekt dersom antall tester utvides og pasienten overbehandles. 4. Honorar per tilstand, hvor man på forhånd har estimert kostnadene knyttet til all behandling som ytes til personer med en bestemt sykdomstilstand slik at man kommer fram til en gjennomsnittlig pris for behandling av denne tilstanden. Denne gjennomsnittsprisen gis som honorar, uansett hvilken behandling tjenesteyter velger å gi pasienten. Denne typen avlønning gir incentiv for effektivitet men kan lede til reduksjon i kvalitet hvis tjenesteyter gir lavkostnads- og lavverdibehandling. Honorarprinsippet ligger til grunn for den innsatsstyrte finansieringen av sykehusene i Norge, hvor hver pasientbehandling plasseres i en forhåndspriset diagnoserelaterte gruppe (DRG) som utløser refusjon. I mange tilfeller kombineres disse grunnsystemene i blandingssystem (såkalte mixed systems). Fastlegeordningen i Norge er for eksempel en kombinasjon av 2 og 3.

19 LØNNSSYSTEM I TANNHELSETJENESTEN I TROMS De offentlige tannlegene i Troms har hatt mulighet til å velge mellom fastlønn eller incentivbasert lønn. Den incentivbaserte lønnen er enten basert på provisjon eller på bonus. De første avtalene om provisjonsbasert lønn ble inngått i De første bonusavtalene ble inngått for ca. 10 år siden. Omfanget av bonusavtaler har imidlertid vært lite. Uansett hvilken lønnsavtale tannlegene har valgt, får de et stabilitetstillegg på kroner det første året de er ansatt. Stabilitetstillegget øker med ytterligere kroner hvert år inntil man når taket på kroner i stabilitetstillegg etter sju års tjeneste. Ordningen med stabilitetstillegg ble innført i Alle de tre mulige kontraktsvalgene inneholder stabilitetsincentivet, mens to av tre i tillegg inneholder et produktivitetsincentiv. I det videre beskrives de tre mulige kontraktsvalgene for offentlig tannleger i Troms Fastlønn Lønnen til en tannlege med fast lønn, avhenger av lønnsplassering i forhold til ansiennitet og størrelsen på stabilitetstillegget, og er gitt ved følgende formel: lønn i = fastlønn i + t S i hvor i er en indeks for den enkelte tannlege, t i angir hvor mange år tannlegen har arbeidet i tannhelsetjenesten i Troms (fra og med 1999) og som er et tall større enn eller lik 1 og som maksimalt kan bli 7. S er det årlige stabilitetstillegget på kroner Provisjonslønn Provisjonslønnssystemet i tannhelsetjenestene i Troms er et blandingssystem av fastlønn og honorar per behandling. Lønnen for en tannlege med provisjonslønnsavtale avhenger av størrelsen på tannlegens lønnsplassering (faste lønn), stabilitetstillegg og inntjent honorar fra det betalende klientell tannlegen har behandlet, og er gitt ved følgende formel:

20 12 lønn i = p i fastlønn i + t i S + q i m j= 1 k ij p i er fastlønnsandelen avtalt med den enkelte tannlege (i praksis varierer denne mellom 50 og 70 prosent), q i er avtalt provisjonsandel av inntjent honorar (i praksis varierende mellom 50 og 70 prosent). Provisjonsandelen er størst når tannlegen ikke assisteres av hjelpepersonell. k ij er tannlegens inntjente honorar fra pasient j og m er antall betalende pasienter tannlegen har behandlet. Ved inngåelsen av en provisjonslønnsavtale forplikter tannlegene seg til å utvide den ukentlige arbeidstiden fra 36 til 37,5 timer. Provisjonslønnsavtalen vil være gunstigst i befolkningsrike områder hvor tilgangen på betalende klientell er stor Bonuslønn Bonuslønnssystemet i tannhelsetjenesten i Troms er også et blandingssystem av fastlønn og honorar per behandling. Avtale om bonuslønn inngås mellom fylkeskommunen og en bonusenhet. Bonusenheten kan enten være et helt klinikkteam bestående av tannleger og hjelpepersonell (tannlegesekretær og tannpleier), eller et team med bare tannleger. Medlemmene i bonusteamet får sin faste lønn og stabilitetstillegget, i tillegg fordeler de en bonuspott mellom seg. Bonuspotten er de pasientinntektene som overstiger et terskelnivå. Bonuspotten deles i to. Den ene halvparten går til fylkeskommunen, den andre fordeles mellom medlemmene i bonusenheten etter en gitt fordelingsnøkkel. Terskelnivået bestemmes på følgende måte: Etter fastsatte regler beregnes netto arbeidstid i timer (NAT) for hele bonusenheten.

21 13 Etter fastsatte regler beregnes tiden som skal brukes til prioritert klientell (PKT). Det forutsettes at 90 prosent av de som er planlagt innkalt i gruppe a (barn t.o.m. 18 år) og gruppe b (psykisk utviklingshemmede over 18 år) ferdigbehandles. Netto timetall som kan brukes på betalende klientell (NBET) = NAT PKT NBET multipliseres med 65 prosent av høyt timehonorar (satsen bestemmes av sentrale myndigheter) og gir terskelnivået. Lønnen for en tannlege i en bonusenhet er gitt ved følgende formel: lønn i = fastlønn i + t S + i 1 2 bonuspott f i f i er tannlegens andel av bonuspotten. Bonusavtaler er gunstigst og brukes kun i områder med relativt liten befolkning og få tannleger. Det skyldes at avtalen har et krav om å ferdigbehandle 90 prosent av planlagt innkalte i gruppe a og b. Dersom det relativt sett er få personer i disse gruppene, vil timetallet som bindes opp her gi rom for å frigjøre tid til å arbeide med betalende klientell som danner grunnlaget for bonuspotten. I befolkningsrike områder med få tannleger, vil det være vanskeligere å frigjøre tid til å behandle betalende klientell hvis man samtidig skal behandle 90 prosent av de planlagt innkalte i gruppe a og b. 3.2 PRODUKTIVITET I TANNHELSETJENESTEN Produktivitet forstås normalt som produksjon per arbeidstaker (per tidsenhet). Det er gjort en del produktivitetsstudier innenfor tannhelsefeltet. Det synes som om måling av produktivitet i hovedsak tar utgangspunkt i en enhets produksjon, vanligvis i form av antall behandlede personer, eller i kostnadene forbundet med en enhets produksjon. En enhet kan i dette tilfellet

22 14 være en tannlege, en klinikk eller flere klinikker i et geografisk avgrenset område. Eksempel på produktivitetsmål (9) er: totalt antall behandlede personer antall relative produktenheter (for eksempel antall behandlede personer pr årsverk) totale kostnader ved utført behandling antall relative kostnadsenheter (for eksempel kostnader pr behandlet person) Det er vanlig å modellere produktfunksjoner (eller kostnadsfunksjoner) for å forklare variasjonen i produktivitet (eller kostnader) mellom ulike enheter (9-13). Denne typen studier har hovedsakelig fokusert på å avdekke om det er stordriftsfordeler forbundet med gruppepraksis kontra enmannspraksis samt i hvilken grad tannleger kan erstattes av hjelpepersonell (14). En produktfunksjon (eller kostnadsfunksjon) vil typisk være en multivariabel modell hvor produktivitetsmålet brukes som avhengig variabel og hvor en rekke uavhengige variabler inngår som mulige forklaringsfaktorer. En slik multivariabel analyse vil gi svar på hvilke faktorer som influerer signifikant på produktiviteten og på hvilken måte de influerer. Wang (11) studerte variasjonen i produktiviteten ved 137 offentlige tannklinikker i Norge. Hun modellerte produktfunksjonen for tannhelsetjeneste for barn (0-18 år), ved å bruke tid brukt til tannbehandling pr barn pr år som avhengig variabel og fant at denne var signifikant avhengig av hvor ofte barn ble innkalt til kontroll, andel mannlige tannleger, hjelpepersonellets tidsbruk, forholdet mellom tid brukt på barn og tid brukt på andre samt hvor i landet klinikken var lokalisert (nord eller sør). I en annen norsk undersøkelse (13) var variasjonen i produktivitet i den offentlige tannhelsetjenesten mellom fylkene gjenstand for oppmerksomhet. Her valgte man antall behandlede barn (0-18 år) pr fylke i løpet av et år som

23 15 avhengige variabel i produktfunksjonen, og fant at antallet var signifikant avhengig av antall tannlegeårsverk, antall tannlegestoler, gjennomsnittlig antall skadede tenner hos 18 åringer, antall tannlegeårsverk pr innbyggere i aldersgruppen 0-18 år, antall behandlet i gruppen prioritert klientell (eksklusive barn 0-18 år) samt andelen voksne av totalt antall behandlede i hvert fylke. Linna et al. (15) hevder at det er gjort svært få studier hvor finansielle incentiver og økonomiske begrensninger inngår som mulige forklaringsfaktorer i produktivitetsstudier. For å studere eventuelle produktivitetsendringer i tannhelsetjenesten i Troms etter innføring av nye lønnssystemer, kan man tenke seg at man modellerer én produktfunksjon før innføring av incentivlønnssystem og én produktfunksjon etter at incentivlønnssystemet har virket en stund, hvor man i det siste tilfellet introduserer tannlegens avlønning (incentivlønn eller fastlønn) som en mulig forklaringsfaktor. Siden man både har tannleger som har inngått incentivlønnsavtaler og tannleger som ikke har inngått denne typen avtaler, vil en slik analyse kunne avdekke hvilken virkning incentivlønn har på produktiviteten. Samtidig vil man kunne avdekke om det for øvrig skjer endringer i produktfunksjonen etter at lønnssystemet er endret. Grytten og Rongen (14) mener at man bør ta utgangspunkt i produksjonen og ikke kostnader når man studerer effektiviteten innenfor den offentlige tannhelsetjenesten. Dette fordi det er lite sannsynlig at offentlige tannleger har som mål å minimere kostnader så lenge det ikke eksisterer noen incentiver for å gjøre det. Incentivlønnssystemet i tannhelsetjenesten i Troms er primært ment som et tiltak for å øke produksjonen, ikke redusere kostnader, så det vil trolig gi større mening å modellere produktfunksjonen med en avhengig variabel som tar utgangspunkt i antall behandlede personer enn i kostnadene.

24 KOSTNADSEFFEKTIVITET Sintonen og Linnosmaa slår fast at det er gjort få økonomiske evalueringer innenfor tannhelsefeltet (9). De som er gjort, preges av metodologiske svakheter som utelatelse av relevante kostnader, dårlig datakvalitet og mangel på et passende og sensitivt mål for tannhelse. I en kost-effekt analyse sammenholdes kostnader av et tiltak med effekten av tiltaket. Effekten måles gjerne i en fysisk eller naturlig helseenhet som enten er diagnosespesifikk (som antall oppdagede krefttilfeller) eller en generisk enhet (som overlevelsesrater og leveår) (16). De økonomiske evalueringsstudiene som er gjennomført er som regel knyttet til et spesifikt helsetiltak, for eksempel et fluorprogram (9). En undersøkelse av kostnadseffektiviteten ved innføring av incentivavlønningssystemer kan gjennomføres ved at man sammenholder de ekstra kostnadene forbundet med incentivlønn med de(n) effekt(er) som er mulig å observere. Et mulig effektmål kan være endring i DMFT-indeksen 3. Dette er en kariesindeks som beskriver prevalensen av karies hos et individ. Kariesindeksen som summerer opp hvor mange tenner som er skadet av karies (begynnende karies inkluderes ikke), hvor mange tenner som mangler og hvor mange tenner som er fylt. Endringer i DMFT-indeksen brukes ofte til å estimere effekten av ulike tannhelsetiltak (17). Svakheten ved DMFT-indeksen er at den ignorerer kvalitetsendringer som følge av tannbehandling (9). En person som har en tann med karies og i tillegg mangler en tann, vil ha DMFT-indeks lik 2. Dersom tannen med karies repareres og fylles, vil DMFT-indeksen fortsatt være 2, selv om tannkvaliteten åpenbart er endret. Til tross for svakhetene, er det fortsatt DMFT-indeks som i praksis brukes som mål for tannhelse. Gjennomsnittlig DMFT-indeks rapporteres rutinemessig for 5-, 12- og 18-åringer. Det er ikke etablert rutiner for å rapportere tannhelsetilstanden blant voksne. Mer sensitive mål for tannhelse som QATY (kvalitetsjusterte tann år) (17), EQATY (forventet

25 17 kvalitetsjusterte tann år) (9), FMI (functional measure index), THI (tissue health measure) og DHI (dental health index) er utviklet men synes i liten grad å bli brukt i praksis (18). 3 Decayed (D), missing (M), filled (F), teeth (T)