RAPPORT FORLØP FOR PASIENTAR MED TUNGPUST ELLER PNEUMONI. Eit samarbeid mellom Helse Bergen, Fjell kommune, Sund kommune, Os kommune og Fusa kommune

Transkript

1 RAPPORT FORLØP FOR PASIENTAR MED TUNGPUST ELLER PNEUMONI Eit samarbeid mellom Helse Bergen, Fjell kommune, Sund kommune, Os kommune og Fusa kommune Mai 2013

2 INNHOLD 2 Bakgrunn 3 Deltakarar i prosjektgruppa.3 Organisering 4 Definisjon av pasientgrupper....4 Gruppas arbeid..5 Prøvar og utstyr.6 Scoringsverktøy.6 Arbeidsprosess 7 Informasjon..7 Kommunikasjon..7 Elektroniske løysingar 7 Kompetanse..8 Evaluering 8 Oppsummering 9 Vedlegg.9 Figur 1 Pasientflyt..5 Figur 2 Flytskjema heilheitleg tungpustforløp...10

3 Bakgrunn Helse Bergen har frå 2011 delteke i fleire interkommunale prosjekt som er retta mot etablering av kommunale øyeblikkelig hjelp (øh) senger. Målet med det nye tilbodet er at ein del av dei pasientane som vert lagt inn på sjukehuset i dag, skal kunne få behandling i kommunen i framtida. Talet på øh- senger vil trappast opp i perioden mellom 2012 til 2015, og er eit lovpålagt kommunalt tilbod frå I prosjekta har det vore ønskjeleg å komme fram til ei felles avklaring av kva pasientar som er eigna for observasjon og behandling i eit slikt interkommunalt tilbod, slik at ein sikrar tenelege forløp for dei aktuelle pasientane, og at det kan byggjast opp rett kompetanse og utstyr for tilbodet i kommunane. Prosjekta i Bjørnefjorden og i Fjell/Sund hadde kome lengst i arbeidet med planlegging av øh- senger. Dei fekk difor høve til å delta i eit pilotprosjekt, og tanken har vore å nytte erfaringa frå dette prosjektet i arbeidet med etablering av øh- senger i dei andre kommunane. Vi starta med eit felles møte for desse to prosjekta der leiarar og fagpersonar frå kommunane og sjukehuset deltok. På grunnlag av data om storforbrukarar av øh- helsetenester i Helse Bergen, ei spørjeundersøking hjå fastlegane i Fjell, samt diskusjon i gruppa, vart gruppa samde om at pasientar med pneumoni og tungpust (kols el hjertesvikt) truleg ville vere den vanlegaste årsaka til innlegging i kommunale øh- senger. Det er tidligare utarbeida eit tungpustforløp i den akutte fasen med utgangspunkt internt i Helse Bergen. Det var no ynskjeleg å få på plass eit meir heilskapleg forløp frå sjukdom oppstår til pasienten er heime eller tilbake på institusjon igjen, som også inkluderer dei kommunale øh- sengene. Ei faggruppe med personar frå dei aktuelle kommunane, Lungeavdelinga, Medisinsk avdeling, Akuttmottak og FOU avdelinga og vart oppretta for å utarbeide eit slikt forløp. Deltakarar i prosjektgruppa: Birger N. Lærum, Overlege, Lungeavd., Helse Bergen, Leiar av gruppa Stein Inge Stigen, Kommuneoverlege, Fjell kommune Ingrid Rebnor, Legevaktsjef, Fjell kommune Svein O. Halvorsen, Kommuneoverlege, Sund kommune Kristin Haukeland, Leiar heimetenester, Os kommune Tobias Nieber, Sjukeheimslege, Fjell kommune Trine Langeland Skogheim, Spesialsjukepleiar Samnanger Kommune Camilla Hovig, Kommunelege, Fusa Trond Bruun, Overlege, Medisinsk avdeling, Helse Bergen Merete Eide, sjukepleiar, Akuttmottak, Helse Bergen Kristin Mestad, sjukepleiar, Lungeavdelingen, Helse Bergen Hege Cecilie Sørby, Ass. Avd. sjukepleiar, Med avd., Helse Bergen Kjersti Nordanger, Rådgjevar FOU avd, Helse Bergen

4 Pål Ove Vadset, seksjonsleiar, FOU avd, Helse Bergen Ingebjørg Laupsa Halstensen, FOU avd, Helse Bergen (sekretariat) 4 Organisering av prosjektarbeidet Målet med prosjektet har vore å etablere eit forløp for pasientar med tungpust eller pneumoni, som skal nyttast til bruk ved dei døgnkontinuerlege kommunale øh- sengene. Mandat for gruppa: 1. Definere pasientgruppa for forløp for pasientar med tungpust eller pneumoni (dvs. inklusjons- og ekslusjonskriterier). 2. Kartlegge dagens forløp frå symptom oppstår til pasienten er heime igjen med tanke på moglege forbetringar - sett i lys av eigne, nasjonale og/el. internasjonale erfaringer (ift. diagnosegruppe, prosess, bruk av måltall, praktiske erfaringar, etc.) 3. Definere eit sett måltal for forløpet. 4. Designe eit nytt pasientforløp for pasientgruppa frå symptom oppstår til pasienten er heime igjen. 5. Beskrive og analysere konsekvensar av foreslåtte tiltak under pkt Utarbeide forslag til implementeringsplan inklusiv organisering av forløpsgruppe 7. Ferdigstille arbeidet innan 1. april 2012 Møteverksemd Gruppa hadde tre arbeidsmøter; eit i januar, eit i februar og eit i mars På eit oppsummerande møte i juni diskuterte gruppa dei praktiske erfaringane frå Fjell og Sund kommune, samt inkludering av andre aktuelle pasientgrupper for ØH sengene. I tillegg har gruppa hatt to møter hausten 2012 og eit møte tidleg på vinteren 2013 knytt til utarbeiding av opplegg for monitorering og evaluering av dei kommunale øh- sengene. Definisjon av pasientgruppe Prosjektgruppa definerte at forløpet for pasientar med tungpust skal omfatte pasientar med mistanke om/symptomar på pneumoni og eller kols. Ein vil på eit seinare tidspunkt kople på forløp for pasientar med lungeemboli og hjertesvikt, som ein del av forløpet for pasientar med tungpust. Kreftpasientar vil i denne omgang ikkje vere aktuelle.

5 Gruppas arbeid Medisinske kriterier må nyttast for avklaring av kva nivå pasientane skal behandlast på, men kva slags kriterier skal nyttast, korleis skal dei nyttast og av kven? Slike spørsmål har gruppa arbeidd mykje med for å sikre ein god pasientflyt jfr. figur 1 under 5 Gruppa har kartlagt dagens forløp, og avklart korleis ein kan forbetre dette. Eit av dei største forbetringspunkta gjeld KOLS- pasientar, som heilt klart kan profittere på å etablere ein plan ved forverring og gjere den godt kjent for aktuelle aktørar på ulike nivå i helse- tenestene. Det kan førebygge mange innleggingar på sjukehus, og gi eit langt betre forløp for dei aktuelle pasientane, sjå skisse tungpustforløp (figur 2, vedlegg 1) Sidan øh- sengene er eit nytt tilbod har det vore mest naudsynt å sjå på korleis dette tilbodet skal innlemmast i eit heilskapleg forløp for pasientane, og prosjektgruppa har difor brukt mest tid på den akutte fasen og korleis ein kan finne rett behandlingsnivå for pasientane. Me har sett spesielt sett på kva kriterier som kan nyttast i vurderinga av pasientens tilstand. I tillegg har gruppa avklart kvar i forløpet ein må avklare behandlingsnivået. Observasjonsmålingane som skal gjerast ved dei kommunale øh- sengene, skal monitorerast gjennom heile akuttforløpet for å kunne følgje utviklinga hjå pasienten. Etablerte scoringsverktøy for pneumoni (CRB65 score) og lungeemboli (modifisert Wells score) er forventa nytta som døme på standardisering av medisinsk vurdering (vedlegg 2) ved klinisk vurdering av pasienten. Ernæringsscreening kan også vere eit godt verktøy å nytta for desse pasientane (vedlegg 3). I tillegg har prosjektgruppa utvikla eit eige scoringsverktøy for innlegging i ØH seng som vert omtala lengre ute i rapporten (vedlegg 4).

6 Verktøy, utstyr og prøver for vurdering Fylgjande verktøy, utstyr og prøver er aktuelle for vurdering av pasientane i forløpet: 6 Aktuelle verktøy og utstyr: - CRB 65 score (vil bli innlemma i Infodoc) - Modifisert Wells Score (vil bli innlemma i Infodoc) - Sjekkliste for innlegging av pasient til kommunalt øh- tilbod (vil bli innlemma i Infodoc) - Pulsoksymeter Viser elles til utstyrsliste vist til i særavtalane for kommunale ØH senger - U- stix brukes på alle over 65 år (om neg ok, elles like langt) Aktuelle blodprøvar: CRP, LPK, diff (om utstyr), Hb. Prosjektgruppa anbefaler å ta HB og CRP i første fase, i neste fase celleteller. TroponinT for å vurdere evt. kardial isjemi (hjarteinfarkt) har liten verdi ved kort sjukehistorie, har først verdi etter 6 timar. Maskin og utstyr for arteriell blodgass ble diskutert, men reiser for store utfordringer både ifh investering, vedlikehold, prøvetaking som kan være komplisert og risikabelt samt tolkningsproblemer. Scoringsverktøy for innlegging i øh- seng Gruppa utarbeida fyrst eit scoringsverktøy tilpassa KOLS og pneumoni, men etter oppstart av ØH- sengene i Fjell og Sund kommune frå mai i 2012 såg ein at fleire andre sjukdomsgrupper og ville vere aktuelle å score, med tanke på kor alvorleg situasjonen er for pasienten. Samstundes arbeida ei gruppe i akutttmotaket (AKM) med eit nytt scoringssystem for vurdering og prioritering av akuttpasientane. I samarbeid med denne gruppa (Triageprosjektet) ved Haukeland universitetssjukehus, vart scorings- verktøyet for ØH- senger utvida og tilpassa det nye triagesystemet. Dei objektive kliniske måla og semikvantitive vurderingane i scoringsverktøyet baserer seg på anbefalte kliniske rutinar (blodtrykk, puls, pustefrekvens, temperatur m.m). Scoringsverktøyet har som mål å trygge pasientane ved at vitale mål vert registrert for å vurdere om pasienten er eigna til ei øh- seng eller må innleggast i sjukehus. Verktøyet er meint som eit støtteverktøy og skal supplere det kliniske skjønn. Samstundes vil gjentatt måling etter ei gitt observasjonstid gje verdifull informasjon om tilstanden forbetrast eller forverrast. Ei låg scoring tyder på at pasienten kan reise heim, ei middels score tyder på behov for ØH- seng og ei høg score peikar mot sjukehus- innlegging. Prosjektgruppa vil understreke at klinisk skjønn overprøver ein kvar scoringssum. Scoringsverktøyet er ikkje validert, og prosjektgruppa vonar derfor at det kan takast aktivt i bruk, slik at ein får nok erfaring med verktøyet til at det kan validerast. Siste versjon av scoringsverkøyet ligg i sjekkliste for innlegging i ØH seng (vedlegg 4), og vil også innlemmast som ein del av Infodoc.

7 Gruppa foreslår følgjande arbeidsprosess knytt til forløpet: Innleggande lege stiller arbeidsdiagnose, og gjer ei klinisk vurdering ved hjelp av «sjekkliste for innlegging i kommunal øh- seng» for å vurdere om pasienten er eigna for kommunal øh- seng. Dersom innleggande lege ikkje har «sjekkliste for innlegging i kommunal øh- seng» tilgjengelig, går innleggande lege og sjukepleiar ved øh- sengene gjennom dette saman på telefon og sjukepleiar fyller ut sjekklista. Innleggande lege vurderer mistanke om alvorlig pneumoni ved hjelp av CRB 65 score, og evt. mistanke om lungeemboli ved hjelp av modifisert Wells Score. Innleggande lege ordinerer behandling og overvaking ved hjelp av «sjekkliste for innlegging i kommunal øh- seng» Sjukepleiar tek imot pasienten og nyttar sjekklista og scoringsskjemaet i oppfylginga av pasienten, og i dialogen med tilsynslege. Scoring utføres ved endring av pasientens tilstand, og nyttast evt. også som grunnlag for sjukehusinnlegging. Scoring vert gjentatt seinast ved utreise, evt. i samarbeid med tilsynslege Dei vitale parametrane må uansett nyttast for å angi hastegrad ved mottak i AKM. 7 Informasjon Informasjonsflyt er ein nøkkelfaktor i forløpet. Dette gjeld både informasjonsflyt mellom fastlege, legevakt, PLOMS og sjukehjem, samt informasjon på tvers av behandlingsnivåa (spesialisthelseteneste, kommunehelseteneste). I påvente av betre elektroniske løysingar bør informasjonskonvolutt med sjekkliste utvikla i prosjektet «Trygg overføring» nyttast ved utskriving (vedlegg 5). Trygg overføring er eit prosjekt mellom Helse Bergen og Bergen kommune med mål om å sikre informasjonsflyten mellom nivåa. Informasjonskonvolutt med sjekkliste vert det arbeidd vidare med for å tilpasse meldingsløftet, og vert brukt i papir til ny elektronisk løysing er på plass. For pasientar i sluttfasen av livet er det viktig å avtala kva tiltak som skal verksettast ved forverring. Når skal ein pasient i sluttfasen av livet med ein avklart diagnose og prognose til dømes ikkje intuberast? Dette bør nedfellast skriftleg og alle partar (også pårørande) må kjenne til ein slik avtale/plan ved forverring. Kommunikasjon Det skal vere mogeleg for lege og sjukepleiar ved ØH sengene å ha telefonkontakt med relevant kompetent helsepersonell i Helse Bergen HF på døgnbasis. Helse Bergen legg til rette for dette innafor eksisterande driftsform (vedlegg 6) Elektroniske løysinger Dei samarbeidande aktørane nyttar fylgjande elektroniske pasientjournalar: DIPS, InfoDoc, CosDoc. I tillegg nyttar andre kommunar og lækjarar ProfDoc, SystemX, Gerica, Profil m.fl. Sjølv om det vart testa ulike tilnærmingar for å sende naudsynt

8 informasjon elektronisk, lukkast dette ikkje pt. I Infodoc vil ein likevel søkje å inkludere blant anna «sjekkliste for innlegging i kommunal øh- seng», CRB 65 score og modifisert Wells score. Innan få år vil likevel Meldingsløftet, MinJournal, Kjernejournal og betre EPJ gi moglegheit for slik integrasjon. 8 Kompetanse ØH sengene skal vera bemanna med lege med allmennmedisinsk generell kompetanse og erfarne sjukepleiarar. Det er etablert ordningar som sikrar at ein kan lære av kvarandre (øh senger og sjukehus). Sjukehuset har etablert ei opplærings- /hospiterings- ordning for legar og sjukepleiarar som skal arbeide ved ØH- sengene (vedlegg 7). Ordninga vert kontinuerleg justert ut frå erfaringar og tilbakemeldingar. Evaluering Når øh- sengene er etablert i dei ulike kommunane må me sikre at tilbodet vert systematisk følgt opp og evaluert. Slik kan vi sikre eit godt kunnskapsgrunnlag å byggje vidare på. Det vart difor starta opp eit samarbeidsprosjekt mellom dei tidligare nevnte kommunane og Helse Bergen for å evaluere og monitorere tilbodet om bruken av dei kommunale ØH- sengene. Monitoreringa og evalueringa tek utgangspunkt i ei undersøking av pasientanes erfaringar med ØH- sengene (vedlegg 8), samt eit minste basis data sett (vedlegg 9). Det er også eit mål å validere sjekklista for innlegging til dei kommunale ØH- sengene med tanke på scoring av pasientane. For å etablera dei veiledande scoringsgrensene i «sjekkliste for innlegging i kommunal øh- seng» fekk leiar av prosjektgruppa nytta pilotstudien med 83 pasientar for hastegrad i AKM. Antalet pasienter med svært låg hastegrad tilsvarer eit større antal som også eigner seg godt til kommunal ØH- seng. Driftsgrupper samansett av fagfolk frå både kommunar og sjukehus vil også jamleg vurdere registreringar og statistikk. Det er utarbeida mandat for driftsgruppene (vedlegg 10). Scoringsverktøyet gir, dersom det nyttast, ein god og objektiv basis for å evaluere pasientflyt, alvors- og hastegrad i drifta av kommunale ØH- senger.

9 Oppsummering I samarbeid mellom kommunane Fjell, Sund, Os, Fusa og Helse Bergen er det i prosjektgruppa utarbeida eit konkret, heilskapleg forløp for pasientar med tungpust eller pneumoni med sjekklister og scoringsverktøy. 9 I arbeidet med prosjektet og særlig etter start av dei kommunale øh- sengene i Fjell og Sund utvida gruppa «sjekkliste for innlegging i kommunale øh- senger» til å omfatte alle pasientar som er aktuelle for kommunale øh- senger. Ein potensiell risiko med å flytta undersøking og behandling ut frå sjukehus til kommunalt nivå kan reduserast og kontrollerast ved å nytta godt klinisk skjønn, eit minimum av utstyr og samstundes - og ikkje minst - systematisera måling av vitale parametere som angitt i scoringsverktøya. Gruppa har vist til utfordringar med informasjonsflyt gjennom dei ulike nivåa og anbefaler ei snarlig løysing på manglande elektronisk kommunikasjon. Som ei mellombels løysing er det innført ein standardisert informasjonskonvolutt. Fortløpande evaluering er naudsynt etter kvart som fleire kommunar får erfaring med drift av ØH- senger, særlig av omsyn til pasienttryggleik, samarbeid på tvers av nivåa, men også for informasjon om pasientgrunnlag og økonomi. Oversikt over vedlegg: 1. Fig 2, Flytskjema heilheitleg tungpustforløp 2. Validerte scoringsverktøy: CRB65 og modifisert Wells score, se og Helsebiblioteket.no, og Metodebok Haukeland universitetssjukehus 3. Ernæringsscreening 4. Sjekkliste og scoringsverktøy for kommunal ØH- seng 5. Informasjonsrutinar - Informasjonskonvolutt 6. Kommunikasjonsrutinar 7. Kompetanseplanar 8. Undersøking av pasientanes erfaring med ØH- sengene 9. Minste basis data sett 10. Mandat for driftsgrupper ved ØH- sengene

10 Figur Flytskjema heilheitleg tungpustforløp Palleativ eining Sykehus AKM Sykehjem/ Intermediær Symptom Scoringskriterier ØH plassering Scoringskriterier ØH plassering Korttidsplass Kontakt med: Ploms Fastlege Legevakt Kommunale øh-senger Rehabiliterings opphald Heim m / el utan PLOMS Friskliv og mestring Lokal rehabilitering / fysioterapi KOLS / Diabetes team osv Dei gode dagane Andre tiltak (NAV) Fastlege PLOMS