Delfunksjonsprogram. Nytt bygg for Psykiatrisk sykehusavdeling Sørlandet sykehus HF

Transkript

1 Vedlegg 2 Delfunksjonsprogram Nytt bygg for Psykiatrisk sykehusavdeling Sørlandet sykehus HF Kristiansand Navn Navn

2 INNHOLD Sørlandet sykehus HF 1. Bakgrunn Verdier og prinsipper De 4 bærende prinsipper Det imøtekommende PSA Det faglig dyktige PSA Det tilgjengelige PSA Det engasjerende PSA Arealbenyttelsesprinsipper Utvidelsesmuligheter (elastisitet) God tilpasningsevne (fleksibilitet) Høy grad av standardisering og generalitet Ensengsrom med eget WC/bad Mindre døgnenheter Visuell oversikt Oversiktlighet Sikre arealer Brede korridorer og mobile sitteplasser i gode oppholdsrom Normalitet Lite støy - god akustikk Lett tilgang til uteområde Utsikt til natur Estetiske omgivelser Dagslys Universiell utforming Miljøvennlige arealer Delfunksjoner Opphold, psykisk helse og rusbehandling (1B) Krav til flyt, funksjonalitet og nærhetsbehov Normalsengeområde (1B.4) Sikring (1B.6) Skjerming (1B.7) Undersøkelse og behandling, psykisk helse og rusbehandling Akuttmottak (2B.1) Poliklinikk (2B.5) Ikke-medisinsk service Administrasjon Administrative kontorfunksjoner (5.1) Personalservice Pasientservice Pasientbibliotek (7.5) Undervisning og forskning Undervisning (8.5) Trafikkarealer Romprogram Litteraturliste Side 2 av 23

3 1. Bakgrunn Delfunksjonsprogrammet (DFP) følger som del av konseptutredningen for nytt bygg for Psykiatrisk sykehusavdeling (PSA) ved Sørlandet sykehus HF. DFP er en konkretisering og detaljering av kravene i Hovedfunksjonsprogrammet (HFP). I DFP beskrives spesielle bygningsmessige krav knyttet til det enkelte funksjonsområde og nærhetsbehov mellom funksjoner og rom. DFP skal gi et godt grunnlag for arkitekt i arbeidet med å videreutvikle skisseprosjektet på grunnlag av HFP. I DFP beskrives et sett arealbenyttelsesprinsipper som er ment å være retningslinjer for hvordan arealrammen skal disponeres i et nybygg, når programkravene skal omsettes til en fysisk form. Inndeling av funksjoner og navn på rom følger "Klassifikasjonssystem for helsebygg", versjon 3.1 desember DFP skal gi et godt grunnlag for arkitekt i arbeidet med å videreutvikle skisseprosjektet på grunnlag av HFP. Samme arbeidsgruppe og arbeidsutvalg som har arbeidet med HFP har utarbeidet DFP. Side 3 av 23

4 2. Verdier og prinsipper I dette kapitlet beskrives et sett av verdier og prinsipper som skal være robust nok til både å være styrende for utforming av det nye PSA og for driften av det når bygget er realisert. 2.1 De 4 bærende prinsipper De 4 bærende prinsipper bygger på Verdigrunnlaget for Sørlandet sykehus HF, målsettingen til konseptfasen for Nye PSA og Strategiplan for Klinikk Psykisk Helse Psykiatri og avhengighetsbehandling, Sørlandet sykehus HF Det imøtekommende PSA I PSA er respekten for det enkelte menneskes liv og verdighet grunnleggende, og møtet mellom ansatte og pasienter preges av likeverd. Personalet reflekterer over og aksepteres enkeltmenneskers erfaringer med og ønsker for eget liv. Personalet anerkjenner hverandre på tvers av arbeidssted, fagområder og yrkesgrupper, og viser forståelse for hverandres synspunkter og fagkunnskaper. Pasienten føler seg trygg og velkommen i PSA sine omgivelser som er preget av respekt og fokus på pasientens situasjon og behov. De fysiske rammer understøtter en likeverdig relasjon mellom pasienter og personalet, og tar hensyn til at mennesker er forskjellige og har forskjellige behov Det faglig dyktige PSA PSA leverer kunnskapsbaserte tjenester fundamentert i forskning, klinisk erfaring og brukerkompetanse. Den faglige tilnærming bygger på de to sideordnede perspektivene: Det relasjonsbyggende dialogpregede og det psykopatologiske, inklusive det biologiske. Disse perspektivene er innvevd i hverandre og lever side om side. Pasienten opplever behandling av høy kvalitet i godt tilrettelagte behandlingsløp. PSA opparbeider og videreutvikler kompetansen kontinuerlig, og pasienten og personalets kompetanse inngår i et partnerskap. Personalet inngår i et faglig samarbeid med relevante aktører, f eks kommunehelsetjenesten, utdannelse- og forskningsinstitusjoner, næringsliv og andre. Personalet har tilgang til nødvendige arbeidsredskaper, f eks hurtig tilgang til relevante data og ny teknologi som forutsetning for effektiv og høyt kvalifisert behandling. Pasienten beskyttes i videst mulig omfang mot skader, ulykker og utilsiktede hendelser ved opphold og behandling i PSA. Side 4 av 23

5 De fysiske rammer er basert på evidensbaserte løsninger som øker sikkerheten for alle som ferdes i PSA. De fysiske rammer er innrettet slik at de understøtter optimal pasientflyt og fremmer godt samarbeid mellom ulike fagprofesjoner og kompetansemiljøer Det tilgjengelige PSA PSA tilbyr tydelig definerte tjenester som er oversiktlige og tilgjengelige når pasienter og pårørende trenger det. PSA samarbeider godt mellom ulike omsorgsnivåer og omsorgssteder, slik at pasienter og pårørende får tilgang til riktig kompetanse til rett tid. Personalet stiller opp for hverandre som kollegaer, og kommuniserer på en åpen og tydelig måte. De fysiske rammer legger til rette for pasientens vei gjennom PSA. Arealer understøtter en optimert logistikk og sikrer høy utnyttelse av ressurser gjennom fokus på funksjonalitet og fleksibilitet Det engasjerende PSA Samtlige medarbeidere arbeider sammen om å utvikle et PSA man er stolte av. Personalet viser interesse og omsorg i møte med pasienter, pårørende og kollegaer. PSA har ledere som er gode rollemodeller og som legger til rette for personalets jobbengasjement og faglige utvikling. De fysiske rammer er basert på løsninger som fremmer trivsel og engasjement hos både pasienter, ansatte, pårørende og andre besøkende. 2.2 Arealbenyttelsesprinsipper For å vise hvordan målsetningen for nye PSA og de bærende prinsipper får konsekvenser for den praktiske utforming av bygget er det utarbeidet er sett av arealbenyttelsesprinsipper. Arealbenyttelsesprinsippene er tydelige retningslinjer for hvordan arealrammen skal disponeres i et nybygg, når programkravene skal omsettes til en fysisk form Utvidelsesmuligheter (elastisitet) Med begrepet elastisitet forstår vi her evnen en bygning har til å møte vekslende behov for større eller mindre arealer. Det kan her dreie seg om oppdeling eller utvidelser. Krav til høy elastisitet for PSA er særdeles viktig ettersom beregningene av et framtidig kapasitetsbehov er forbundet med flere usikre forhold (blant annet grensesnittet mellom sykehusfunksjoner, DPS-ene og kommunehelsetjenesten). En god bygningsmessig organisering og funksjonsdeling vil bidra til å gi bygget en høy elastisitet. Høy elastisitet vil også kunne åpne opp for en gradvis utvikling av bygget, f eks ved å kunne absorbere virksomhetsmodell C (døgnbehandling på ett sted) gjennom å bygge for PSA Kristiansand i første byggetrinn, og samtidig ha mulighet for å innlemme PSA Arendal ved et evt. senere tidspunkt. Side 5 av 23

6 2.2.2 God tilpasningsevne (fleksibilitet) Bygget må ha innbygd stor grad av fleksibilitet slik at framtidige driftsomlegginger, som vi vet vil komme, blir enkle. Endringer i pasientforløp og nye behandlingsmetoder kan innpasses uten større ombygginger til enhver tid. Fleksible enhetsstørrelser med oppdelingsmuligheter i tilfelle ytterligere spesialisering av virksomheten Høy grad av standardisering og generalitet Høy andel generelle rom, få spesialrom. Standard romstørrelser. Romstørrelser for å imøtekomme endringer i behandlingsmetoder, nye pasientgrupper, etc. Standard innredning. Standard utstyr. Standard tekniske installasjonsnivåer. Skjermingsløsninger skal ikke binde opp andre deler av døgnvirksomheten Ensengsrom med eget WC/bad Ensengsrom med eget WC/bad for samtlige pasienter som tilbys døgnopphold er utvilsomhet den designmessige faktor som har størst betydning for en rekke kvalitetsindikatorer. Alle mennesker er omgitt av et personlig rom. Grensen for det personlige rom merkes godt når andre mennesker oppleves å komme fysisk for nær. Omfang og avgrensning av det personlige rom varierer mellom ulike kulturer, enkeltmennesker og situasjoner. Avgrensning og kontroll av eget personlige rom er avgjørende for menneskers evne til å slappe av og føle trygghet. 1 Ensengsrom for alle pasienter til døgnopphold er et tiltak som sikrer pasienter og pårørende et personlig rom i sykehuset. Døgnplasserommet er ment å være en trygg ramme rundt pasienten, hvor f eks samtaler med ansatte eller pårørende kan skje i fortrolighet. Mengden av eller kvaliteten på forskningen omkring ensengsrom i sykehus er ennå ikke god nok til å gi entydige beskrivelser av fordeler og ulemper ved å velge ensengsrom. Kvasieksperimentelle forsøk og erfaringsbasert kunnskap gir likevel godt grunnlag til at mange vil konkludere utvetydig med at fordelene er langt større enn ulempene. En kanadisk artikkel (Detsky & Etchells, 2008) som drøfter fordeler og ulemper ved ensengsrom i sykehus konkluderer med at man bør satse på ensengsrom i alle nye bygg og endringsprosjekter. Artikkelen fremhever følgende fordeler: Ensengsrom reduserer forekomst av sykehusinfeksjoner (Ensengsrom er lettere å rengjøre og desinfisere enn flersengs rom, og helsepersonell utfører bedre håndhygiene når de forflytter seg mellom rom snarere enn mellom døgnplasser). 2 Ensengsrom kan forbedre pasientflyt og redusere behovet for forflytninger. F eks vil et 2-sengsrom hvor en av to døgnplasser er belagt med en kvinnelig pasient bety at også den andre senga må forbeholdes en kvinne. Begrenset tilgang til døgnplasser i 1 "Rom for helse". Utdrag Kapittel 4 Interiør. Formveileder St. Olavs Hospital Revisjon Helsebygg Midt-Norge 2 I tilfeller hvor håndvask stasjoner er godt posisjonert, er bevisene som støtter denne hypotesen noe motstridende. Side 6 av 23

7 flersengsrom kan før til forsinkelser i pasientflyt. Forflytninger innenfor sykehuset kan potensielt føre til pasientskade som følge av redusert overvåking, tapte behandlinger og psykologisk stress, noe som igjen konsumerer betydelige personalressurser. Et anslag tyder på at 85 døgnplasser i ensengsrom kan tilby samme sengekapasitet som 100 døgnplasser i flersengs rom. 3 Ensengsrom har et større potensial for privatliv, hvile og støtte fra familien. Flersengsrom gir begrensninger med hensyn til personvern. Pasienter kan f eks ikke dele sensitiv medisinsk historie i et rom der uvedkommende er tilstede. Familie og venner kan besøke ensengsrom mer fritt enn hva som er tilfellet ved flersengsrom. Økt tilgjengelighet av familiemedlemmer vil forbedre kommunikasjonen pasient, familie og behandler. Pasienter i ensengsrom trenger ikke å lytte til alarmer, ytringer eller samtaler som kommer fra medpasient. Høyere støynivå har vist seg å være assosiert med økning i blodtrykk og puls. Redusert støy kan forbedre søvnkvaliteten, og bedre søvn er assosiert med bedre humør, bedre smerte kontroll og generell større tilfredshet. Å sørge for ensengsrom er i følge forskerne Ulrich, Bogren og Lundin (2012) det viktigste designmessige element for å kunne redusere stress og aggresjon hos pasienter i psykiatriske døgnavdelinger. Forskning viser at antall personer som deler soverom, bad eller fengselscelle har en sterk korrelasjon til såkalt "crowding stress", sykdomsklager og sosial tilbaketrekning (Baum & Valins, 177; Cox et al., 1984; Ruback et al., 1986) Mindre døgnenheter Døgnenhetene (døgnenhetene) bør ikke være større enn 10 døgnplasser. Skjermingsenheter må være adskilt fra øvrige døgnområder, men med god, visuell kontakt. Forskning på ikke-psykiatriske døgninstitusjoner som studentboliger og boligblokker har funnet ut at mindre enheter er assosiert med mindre opplevd trengsel og flere mellommenneskelige kontakter og hjelpsom atferd, enn i enheter med en større populasjon (Baum & Davis, 1980). Døgnenhetene er den delen av bygget hvor pasienten gis mulighet for å trekke seg tilbake. De må derfor utformes slik at pasienten opplever størst mulig kontroll over sine egne omgivelser (Bergsland, 2009). Mange pasienter har stor følsomhet for de nære omgivelsene. Spesielt må døgnenhetene utformes med hensyn til å redusere lyd som kan virke forstyrrende Visuell oversikt Fellesarealene må utformes slik at personalet kan se pasientene uten at de føler seg overvåket (Bergsland, 1991). F eks bør de være så store at flere samtaler kan føres samtidig. Visuell oversikt fra arbeidsstasjon til korridor, inngang til rom og oppholdsrom er viktig både i forhold til faglig observasjon og sikkerhet for pasienter og ansatte. I flere tilfeller vil god oversikt over pasientene være det viktigste sikkerhetstiltaket. 3 The use of single patient rooms vs. multiple occupancy rooms in acute care environments. Comparative first cost assessment of single and multiple occupancy patient rooms. Developed by Davis Langdon Adamson Construction Cost Planning and Management, Submitted to Coalition for Health Environments Research November 20, Accessed May 23, 2008 Side 7 av 23

8 2.2.7 Oversiktlighet Orienteringsmulighetene må være gode ved at det er lett å finne fram i bygget. God orientering krever landemerker både ute og inne. Det må være en enkel, tydelig og vennlig adkomst for brukerne. Orienteringsmulighetene må være gode, med minimal bruk av skilting. Egen adkomst for akuttpasienter, skilt fra hovedinngang til bygget og skjermet fra annen trafikk. Personale å henvende seg til umiddelbart innenfor (hoved)inngangen. Lett adkomst til anlegg/ områder for fysisk aktivitet. Poliklinikkene må lokaliseres med god tilgjengelighet og enkel adkomst for pasienter og andre brukere Sikre arealer Lave bygg, helst i 1 2 etasjer, mulighet til å skape løsninger uten institusjonspreg for døgnenhetene Brede korridorer og mobile sitteplasser i gode oppholdsrom Forsøk tyder på at det å tilby bevegelige sitteplasser i oppholdsrom, salonger og andre delte områder i psykiatriske døgnavdelinger forbedrer pasientens evne til å regulere sitt personlige område og interaksjon med andre, oppnår kontroll og reduserer stress. En viktig måte personer regulerer slike interaksjoner er ved aktivt å justere og bruke plassen de umiddelbart har i nærheten til å flytte nærmere eller lenger bort, og endre orientering i forhold til andre (Sommer, 1969). Studier har vist at personer som er ganske sensitive med hensyn til å opprettholde riktig mellommenneskelig avstand, kan svare med stress, angst, og av og til sinne når andre trenger inn i på personlige plass. Et videofilmet tilfelle av vold i en psykiatrisk avdeling viser at overfallsmennene så ut til å være spesielt følsomme når andre flyttet nært og invadert deres personlige plass (Crowner et al., 1991). Oppholdsrom og andre fellesarealer bør være romslig for å hjelpe pasientene til enkelt å regulere eller opprettholde sin personlige plass når andre er i rommet. Dette gjelder også korridorer, hvor bredde bør være større enn hva som er standard innenfor somatiske avdelinger Normalitet Fremtidige løsninger skal bidra til sikkerhet og trygghet for pasienter og personale og være tuftet på normalitet i løsningene. Et overordnet prinsipp for alle psykiatribygg må være at arkitektur og planløsninger bygger opp under pasientens normalitet og bidrar til at personalet også støtter opp om denne. De fysiske omgivelsene skal fremme og forsterke pasientens realitetssans og bidra til å forberede pasienten på ny uavhengighet. Slik kan man unngå arkitektur og løsninger som medvirker til at pasienter blir passivisert eller institusjonalisert. (Bergsland, 2009). Studier (Kolstad) har vist at førsteinntrykket av bygget/bygningene har en forholdsvis stor betydning for pasientens opplevelse av oppholdet. Det betyr at man bør legge stor vekt på ankomstforhold og visuelle kontaktpunkter som pasienter og besøkende møter på vei inn i Side 8 av 23

9 bygget. Bygningen skal overbevise pasienten om at man er kommet til et sted som kan gi omsorg og behandling på best mulig måte. For å unngå institusjonspreg bør bygningene ha korte korridorer, gjerne med sidelys og med utsikt mot natur (Bergsland, 2009; Alexander et al., 1977). Fremtidige løsninger skal vektlegge en vennlig og imøtekommende atmosfære, som oppleves gode av pasienter og personale. Samtidig må bygningene og de øvrige fysiske omgivelsene bidra til å bygge oppunder den integrerende behandlingen som det legges opp til. Så langt som råd må man legge til rette for redusert og riktigere bruk av tvang. Mange designavgjørelser er et kompromiss mellom pasient- og personalinteresser (Bergsland, 2009). Arbeidsstasjon og areal for ansatte må utformes slik at pasientene ikke opplever disse arealene som et skjulested for personalet. Lokaliseringen bør signalisere likeverd mellom den somatiske virksomheten og det psykiske helsevern Lite støy - god akustikk Vi er ikke kjent med at det er foretatt studier som undersøker hvordan støy påvirker pasienter i psykiatriske sykehus, men det er en stor mengde forskning innenfor somatiske sykehus (Ulrich et al., 2008b). Flere studier har rapportert at reduserte støynivåer senker stress hos inneliggende pasienter, f eks ved å redusere blodtrykket (Hgerman et al., 2004). Annen forskning på sykepleiere i somatiske institusjoner fant at fysiske utforminger som gav redusert støy bidro til mindre stress og irritasjon (Blomkvist et al, 2005;. Topf & Dillon, 1998). Det er videre sterke bevis fra studier av ikke-pasienter at eksponering for uforutsigbar eller ukontrollerbar støy øker aggresjonsnivået (Green & O'Neal, 1969; Donnerstein & Wilson, 1976) Lett tilgang til uteområde Døgnenhetene bør ha direkte utgang for pasientene til egnede utearealer. Det vil si at de må lokaliseres på bakkeplan, eller få adgang til hager på etasjeplan. Samtlige utearealer (med unntak av sikkerhetsenhet) må ikke være fullstendig rømningsfrie Utsikt til natur Flere studier av ikke-psykiatriske pasienter på sykehus og personer utenfor sykehus har funnet at utsyn til natur (f eks trær, parker, fjell, vann) fremmer rask reduksjon av stress (Ulrich et al, 1991; Raanaas et al, 2011). Fysiologisk kan man måle redusert blodtrykk og andre forandringer i hjerteaktivitet. Disse og andre gunstige fysiologiske endringer er ledsaget av økte positive følelser og reduserer nivået av negative emosjoner som angst og sinne (Ulrich et al., 1991). En studie av pasienter ved en kirurgisk avdeling fant at de pasienter som fikk tildelt rom med utsikt til natur (trær), sammenlignet med samme kategori pasienter med utsikt mot en murvegg, hadde bedre følelsesmessig velvære, færre komplikasjoner som vedvarende hodepine og smerter, og hadde kortere opphold (Ulrich, 1984). En begrenset studie med sykepleiere i ikkepsykiatriske sykehus viser at de som har daglig gjennom vinduer eksponeres for utsikt til natur i sine arbeidsområder, har et lavere stressnivå enn sykepleiere uten vindu med utsikt til natur (Pati et al., 2008). Side 9 av 23

10 Estetiske omgivelser De fleste forbinder estetikk med det vakre og skjønne, og gjerne med kunst. Når man benytter begreper som "god estetikk" er det samtidig nyttig å erkjenne at ingen eier den "gode smak" og at kriteriene for å vurdere smak er kulturelt betinget og er i en kontinuerlig endring. Noe forenklet kan man definere estetikk som kunnskap om våre sanseerfaringer (Bale, 2009). I sine "Anmerkninger om sykepleie hva det er og ikke er", skriver Florence Nightingale i 1859 følgende: "Det påstår at skjønnhet virker utelukkende på sjelen. Men slik er det ikke. Den virker på kroppen også. Hvor lite vi enn vet om hvordan vi påvirkes gjennom form, farge og lys, så vet vi i det minste at de har en avgjørende påvirkning på kroppen." I dag vet vi mye mer om sammenhengen hvordan fysiske omgivelser, men fortsatt er det mye vi ikke vet (Bergsland, 2007). En rekke studier fra somatiske eller generelle sykehus med pasienter av ulik etnisitet har funnet at stor majoritet av pasientene foretrekker og responderer med positive følelser på bilder av natur, mens reagere negativt på abstrakt kunst (Ulrich, 1991, 2009; Carpman and Grant, 1993; Nanda et al., 2007) Dagslys Dagslys så vel som kunstig lys har stor betydning for hvordan vi mennesker opplever våre omgivelser på. Forskning viser (Ulrich et al., 2008b; Ulrich, 2012; Benedetti et al., 2001) at tilgjengelig dagslys på et pasientrom i sykehus kan ha betydning for velvære og restitusjon etter sykdom 4. Vi er ikke kjent med at det er gjort studier som undersøker hvordan dagslys påvirker aggresjon og uro i psykiatriske sykehusavdelinger. En studie med personer med Alzheimers sykdom fant imidlertid at aggresjonsnivået ble lavere i bygg som var designet for høyere lyseksponering sammenlignet med bygg med lav eksponering av lys. 5 Hvordan pasientrommets vinduer er orienteringen i forhold til himmelretning spiller en vesentlig rolle i forhold til kvaliteten på dagslyset. Studier 6 kan tyde på at pasienter på sengeerom som er vendt mot nord trenger noe lengre tid til restitusjon sammenlignet med pasienter som oppholder seg på lyse pasientrom vendt mot øst. Morgenlys inn i de østvendte pasientrom viser seg å ha en positiv terapeutisk effekt, mens vestvendte pasientrom kan gi noen uønskede effekter med for mye lys og solvarme i tidsrommet hvor pasienten skal sove Universiell utforming En gruppe amerikanske arkitekter, produktdesignere, ingeniører og forskere har utarbeidet 7 prinsipper for universell utforming. Disse er gjengitt slik på Norsk Designråds nettsted: Enkel og intuitiv i bruk Utformingen skal være lett å forstå uten hensyn til brukerens erfaring, kunnskap, språkferdigheter eller konsentrasjonsnivå. 4 Redusert depresjonsfare og kortere oppholdstid for pasienter med depresjon. 5 Sloane et al., Beauchemin, K.M, Hays, P.: Morning sunlight reduces length of hospitalization in bipolar depression Journal of affective disorders, Vol. 62, Issue 3, pp Side 10 av 23

11 Forståelig informasjon Utformingen skal kommunisere nødvendig informasjon til brukeren på en effektiv måte. Toleranse for feil Utformingen skal minimalisere farer og skader som kan gi ugunstige konsekvenser, eller minimalisere utilsiktede handlinger. Like muligheter for alle Utformingen skal være brukbar og tilgjengelig for personer med ulike ferdigheter. Fleksibel i bruk Uansett individuelle preferanser og ferdigheter. Den synshemmede skal kunne høre, den hørselhemmede se og så videre. Lav fysisk anstrengelse Utformingen skal kunne brukes effektivt og bekvemt med minimum besvær. Størrelse og plass for tilgang og bruk Hensiktsmessig størrelse og plass skal muliggjøre tilgang, rekkevidde, betjening og bruk, uavhengig av brukerens kroppsstørrelse, kroppsstilling og mobilitet Miljøvennlige arealer Miljøbygg med energieffektive løsninger. Side 11 av 23

12 3. Delfunksjoner 3.1 Opphold, psykisk helse og rusbehandling (1B) Krav til flyt, funksjonalitet og nærhetsbehov Det er programmert to innganger; én akuttinngang for akutt syke pasienter og én ordinær inngang for pasienter, ansatte og besøkende. Alle pasienter til psykisk helsevern for voksne bør innlegges via et psykiatrisk akuttmottak (PAM). Dette betyr at PAM må ha en akuttinngang, det vil si en dedikert inngang direkte fra f eks ambulanse, politibil, og en inngang fra åpen korridor for pasienter som kommer gående via den ordinære inngangen (hovedinngangen). For at akuttinngangen også skal kunne benyttes av sikkerhetsenheten må denne ligge i funksjonell nærhet til inngangen. Ved evt. overbygg over ambulanseinngang må det tas hensyn til høyde på ambulansebiler. Døgnenhetene er generelle/universelle enheter som er ment å kunne romme alle aktuelle pasientgrupper. Samtlige 10 døgnenheter på hver 10 pasientrom skal ha en dynamisk sammenheng når det gjelder planløsning. Dette begrunnes med at behovet for de ulike døgnenhetene (akutt, alderspsykiatri, sikkerhet etc.) vil komme til å variere. En funksjonell sammenheng mellom døgnenhetene vil også være avgjørende for å oppnå en effektiv drift i form av optimal utnyttelse av personalressurser på kveld og natt, og i helgene. Med hensyn til bemanning og driftsøkonomi vil det ikke være hensiktsmessig å ha døgnenheter med færre enn 10 pasienter. Døgnenhetene bør bygges opp rundt et sentralt strøk, med personalrom på den ene siden og døgnavdelinger på den annen side. Skjerming er både et juridisk begrep og en beskrivelse av et behandlingsmessig og sikkerhetsmessig tiltak. Etter psykisk helsevernloven kan pasient som lider av sterk uro eller som har utagerende adferd holdes helt eller delvis atskilt fra medpasienter og personell som ikke deltar i undersøkelse og behandling av og omsorg for pasienten. Dersom tiltaket opprettholdes ut over 48 timer skal det treffes vedtak. Dersom det ikke er truffet nytt vedtak etter tre uker bortfaller vedtaket. Vedtak om skjerming medfører at pasienten oppholder seg i dertil tilpassede avskjermede lokaler med kontinuerlig tilsyn eller på eget rom. Skjermingsenheten på 52 m 2 består av et pasientrom på 17 m 2, HCWC (6 m 2 ), oppholdsrom (17 m 2 ) og et undersøkelse- og behandlingsrom (12 m 2 ). Skjermingsenhetene må ha direkte tilgang til skjermet uteareal. Ensengsrommet må ha godt dagslys, med seng, skriveplass og besøksstoler. Samtalerommene må ha god lydisolering. 7 LOV nr 62: Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern (psykisk helsevernloven). Side 12 av 23

13 Prinsippdiagrammet i Figur 15 viser to innganger til bygget: Akuttinngang. Inngang for akuttinnleggelser som kommer med ambulanse, politi eller privatbil. Som hovedregel går pasienten direkte til Psykiatrisk akuttmottak (PAM) for observasjon, medisinske og juridiske avklaringer, intensivbehandling av psykotisk uro, evt. ved bruk av skjerming. Inngang for elektive innleggelser av pasienter som kommer i ambulanse Hovedinngang. Inngang for selvbefordrende. Hvis det blir aktuelt å inkludere ABUP, bør det etableres en egen inngang for enheten. Samtlige døgnenheter og skjermingsenheter har tilgang til uterom, illustrert med grønne piler. Diagrammet viser også et forslag til fordeling av de seks skjermingsenheter (inkludert ABUP). Figur 1 Prinsippdiagram for sammenhengene mellom inngang, døgnenheter, skjermingsenheter og uterom Normalsengeområde (1B.4) Hver døgnenhet er programmert med 10 pasientrom og én skjermingsenhet. Samtlige sengerom er på med direkte tilgang til eget bad på. Figur 16 viser hvilke rom som inngår i programmet for en døgnenhet, og hvordan to enheter kan dele enkelte støtterom som garderobe, lager, medisinrom, anretningskjøkken, desinfeksjonsrom og vaskerom. Side 13 av 23

14 Hver døgnenhet har et oppholdsrom på 60 m² og tre rom på for samtaler eller aktivitet. Et undersøkelses- og behandlingsrom er programmert i tilknytning til en skjermingsenhet som består av et pasientrom med bad og et oppholdsrom med direkte tilgang til uterom. Hver enhet har sin egen arbeidsstasjon (24 m²), og et møterom (24 m²) som kan benyttes til møter eller pauser for personalet. Netto programareal for hver døgnenhet på 10 døgnplasser utgjør 485 m², eller 48,5 m² pr døgnplass. Inkluderer vi skjermingsenheten på 38 m² utgjør det samlede netto programareal pr døgnenhet 523 m². UTEROM Opphold skjerming skjerming Undersøkelses rom Bod Bod Bod Bod Bod Lager rent Samtale/ aktivitet Møtero m/spis 24 m² Medisin rom 10 m² Samtale/ aktivitet WC HC WC Arbeidsstasjon 24 m² Opphold 60 m² Garderobe 10 m² Desinfek sjon 10 m² WC HC WC Samtale/ aktivitet Samtale/ aktivitet Kontor 10 m² Kontor 10 m² Kontor 10 m² Kontor 10 m² UTEROM / GÅRDSHAVE Kjøkken, anretning Vaskerom 10 m² Samtale/ aktivitet WC WC HC Arbeidsstasjon 24 m² Opphold 60 m² Lager utstyr Samtale/ aktivitet Møtero m/spis 24 m² Opphold skjerming skjerming Undersøkelses rom Bod Bod Bod Bod Bod UTEROM Figur 2 Prinsippdiagram og for døgnenheter I tabell 22 vises romprogrammet for to døgnenheter på á 10 døgnplasser og en skjermingsenhet. Rommene markert i gul farge illustrerer de støtterom som benyttes felles. Tabell 1 Romprogram for to døgnenheter på á 10 døgnplasser og en skjermingsenhet Side 14 av 23

15 Delfunksjon Funksjon PSA/ABUP Romnavn Romspesifikasjon Antall Kvm Sum Normalsengeområde Boenhet PSA Normalsengeområde Boenhet PSA WC/dusj HC Normalsengeområde Boenhet PSA Lager bod for personlige eiende Normalsengeområde Oppholdsrom PSA Opphold bufettservering, spising, Normalsengeområde Oppholdsrom PSA Samtale/aktivitesrom Normalsengeområde Personalbase PSA Arbeidsstasjon vaktbase. arb.plasser Normalsengeområde Personalbase PSA Møterom møter/spis/pause Normalsengeområde Personalbase PSA WC personal Normalsengeområde Personalbase PSA WC HC, personal Normalsengeområde Støtterom PSA Kontor Skjerming Skjermingsenhet PSA skjermingsenhet Skjerming Skjermingsenhet PSA WC/dusj/HC skjermingsenhet Skjerming Skjermingsenhet PSA Opphold skjermingsenhet Normalsengeområde Støtterom PSA Undersøkelse i tilknytning til skjermingse Normalsengeområde Boenhet PSA Normalsengeområde Boenhet PSA WC/dusj HC Normalsengeområde Boenhet PSA Lager bod for personlige eiende Normalsengeområde Oppholdsrom PSA Opphold bufettservering, spising, Normalsengeområde Oppholdsrom PSA Samtale/aktivitesrom Normalsengeområde Personalbase PSA Arbeidsstasjon vaktbase. arb.plasser Normalsengeområde Personalbase PSA Møterom møter/spis/pause Normalsengeområde Personalbase PSA WC personal Normalsengeområde Personalbase PSA WC HC, personal Normalsengeområde Støtterom PSA Kontor Skjerming Skjermingsenhet PSA skjermingsenhet Skjerming Skjermingsenhet PSA WC/dusj/HC skjermingsenhet Skjerming Skjermingsenhet PSA Opphold skjermingsenhet Normalsengeområde Støtterom PSA Undersøkelse i tilknytning til skjermingse Sikring (1B.6) For både alternativ 2 og 3 er det programmert to døgnenheter etter samme prinsipp som de "generelle" døgnenhetene (delfunksjon 1B.4 Normalsengeområde). Det er viktig at døgnenheten for sikring utformes med på linje med de andre generelle døgnenhetene, med stor grad av fleksibilitet mellom døgnenhetene. Hensynet til generalitet skal veie tyngre enn det eksakte behovet for antall døgnplasser i Sikkerhetsenheten. Sikkerhetstiltak må veies mot pasientens behov for kontroll over egne omgivelser og behovet for imøtekommende omgivelser som ikke uttrykker maktbruk. Synlige sikkerhetstiltak er sterke uttrykk for kontroll og overvåking (Bergsland, 2009). Tradisjonelle sikkerhetstiltak vil være Gardinoppheng og annet som ikke tåler mer enn 15 kg belastning Ikke knusbare speil Unngå skarpe kanter God alarmsystemer En lukket psykiatrisk enhet skal ikke være et fengsel Skjerming (1B.7) I alternativ 2 og 3 er det programmert henholdsvis 8 og 13 skjermingsplasser. I tabell 23 vises romprogram for en skjermingsenhet Side 15 av 23

16 Tabell 2 Romprogram for delfunksjon 1B.7 Skjerming Delfunksjon Funksjon Romnavn Romspesifikasjon Antall Kvm Sum Skjerming Skjermingsenhet skjermingsenhet Skjerming Skjermingsenhet WC/dusj/HC skjermingsenhet Skjerming Skjermingsenhet Opphold skjermingsenhet Undersøkelse og behandling, psykisk helse og rusbehandling Akuttmottak (2B.1) For alternativ 2 og 3 er det programmert areal til mottaksfunksjon for pasienter som kommer som øyeblikkelig hjelp. Tabell 3 Romprogram for delfunksjon 2B.1 Akuttmottak, Alternativ 2 Akuttmottak Mottak Mottakelsesrom felles Akuttmottak Mottak Arbeidsstasjon Akuttmottak Mottak Undersøkelse/behandling Akuttmottak Mottak Samtale Besøksrom/pårørende samt Akuttmottak Mottak WC/dusj/HC Akuttmottak Mottak Lager Akuttmottak 94 Alternativ 3 er programmert med ett ekstra undersøkelses- og behandlingsrom Poliklinikk (2B.5) For alternativ 2 og 3 er det programmert henholdsvis 12 poliklinikkrom og 2 større rom for ambulante team. I tillegg er det programmert en egen ECT-klinikk som skal kunne benyttes både av inneliggende og polikliniske pasienter. Tabell 4 Romprogram for delfunksjon 2B.5 Poliklinikk, Alternativ 3 Poliklinikk Venteområde PSA Venteområde poliklinikk og ECT-klinikk Poliklinikk Garderobe PSA Venteområde poliklinikk og ECT-klinikk Poliklinikk Poliklinikk PSA WC HC Poliklinikk Poliklinikk PSA WC Poliklinikk Poliklinikk PSA Undersøkelse/behandling Poliklinikk Poliklinikk PSA Kontor ambulant team Poliklinikk Poliklinikk PSA Konsultasjonsrom konsultasjonsrom Poliklinikk ECT-klinikk PSA Behandling ECT Poliklinikk ECT-klinikk PSA Oppvåkning 3 pasienter Poliklinikk Nevropsykologisk tes PSA Poliklinikk 370 Side 16 av 23

17 3.3 Ikke-medisinsk service Det er programmert areal for avfallshåndtering, renhold, sengerengjøring og lager. For henholdsvis alternativ 2 og 3 utgjør dette 100 m² netto. Tabell 5 Ikke-medisinske service, Alternativ 3 Avfallshåndtering Lager avfall Avfallshåndtering 70 Renhold Oppstilling renholdsmaskiner Renhold 10 Sentrallager Lager utstyr Sentrallager Varemottak Sentrallager Administrasjon Administrative kontorfunksjoner (5.1) Det er programmert areal for administrative og kliniske kontorfunksjoner. For henholdsvis alternativ 2 og 3 utgjør dette til sammen 451 m² netto. Tabell 6 Romprogram for delfunksjon 5.1 Administrative kontorfunksjoner og 5.6 Kliniske kontorfunksjoner Administrative kontorfunksjoner Kontor Administrative kontorfunksjoner Kontor 15 4,5 68 Administrative kontorfunksjoner Resepsjon Administrative kontorfunksjoner Møterom Administrative kontorfunksjoner Møterom Administrative kontorfunksjoner Møterom Administrative kontorfunksjoner Tekjøkken Administrative kontorfunksjoner WC Administrative kontorfunksjoner WV/HC Administrative kontorfunksjoner 354 Kliniske kontorfunksjoner Kontor behandler Kliniske kontorfunksjoner Stillerom Kliniske kontorfunksjoner Tekjøkken Administrative kontorfunksjoner WC Administrative kontorfunksjoner WV/HC Kliniske kontorfunksjoner 451 Side 17 av 23

18 3.5 Personalservice Det er programmert areal for garderobe, kantine og overnattingsrom for vakthavende personell. For henholdsvis alternativ 2 og 3 utgjør dette til sammen 381 m² netto. Tabell 7 Romprogram for delfunksjon 6.4 Garderobe, 6.5 Kantine og 6.6 Overnatting Garderobe Garderobe herre Garderobe Garderobe dame Garderobe Garderobe kantine, dame Garderobe Garderobe kantine, herre Garderobe WC Garderobe WC/WC Garderobe 142 Kantine Personalkantine/kafé Kantine Kjøkken Kantine Rengjøring/oppvask Kantine Lager mat Kantine Lager kjøl Kantine Lager frys Kantine Lager avfall Kantine Kontor Kantine WCHC Kantine WC Kantine Garderobe Kantine 217 Overnatting Vaktrom Overnatting WC Overnatting Pasientservice 3.6.1Pasientbibliotek (7.5) Tabell 8 Romprogram for delfunksjon 7.5 Pasientbibliotek og Rekreasjon Pasientbibliotek Pasientbibliotek Pasientbibliotek Kontor Pasientbibliotek 50 Rekreasjon Lekerom Rekreasjon Multirom Rekreasjon Kontor Rekreasjon Treningsrom Rekreasjon Aktivitetsrom Rekreasjon Lager utstyr Rekreasjon Hundebur Rekreasjon Hundegård Rekreasjon 398 Det er behov for en mindre treningssal (gymsal) med god takhøyde. Aktuell aktivitet i treningssalen vil være volleyball, cricket, etc. Det er også ønskelig med buldrevegg/klatrevegg. Det vil være en fordel om treningssalen har en enkel tilgang (aksess) til uterom for utendørs ballspill etc. Treningssalen bør ligge i nærhet til treningsrom med apparater. Et lager for utstyr må være lett tilgjengelig fra både treningssal og treningsrom. I aktivitetsrommet er det aktuelt med ulike stasjonære treningsapparater. Side 18 av 23

19 3.7 Undervisning og forskning Undervisning (8.5) Tabell 9 Romprogram for delfunksjon Undervisning Undervisning Kontor LIS/student/forskning Undervisning Møterom Undervisning Auditorium Undervisning Trafikkarealer Vestibyle Sluse sluse akuttinngang Romprogram Romprogram følger som eget vedlegg. Side 19 av 23

20 Litteraturliste Acute mental health care: briefing note Policy Unit, Royal College of Psychiatrists, November Om hovedspørsmål I britisk psykiatri Alexander, C. et al: A pattern language: towns, buildings, construction. New York, Oxford University Press. Om mønstre i våre (daglige) liv. Flere kan appliseres på psykiatriske avdelinger. Baker,A., Llewelyn Davies, R., Sivadon, P. : Psychiatric Services and Architecture, WHO, Geneve Mange prinsipper har fortsatt gyldighet Beauchemin, K.M, Hays, P.: Morning sunlight reduces length of hospitalization in bipolar depression Journal of affective disorders, Vol. 62, Issue 3, pp Artikkel som brukes av Ulrich, m.fl. for å argumentere for at pasientrom i bygg for døgnbehandling bør ha morgensol. Berg, J.E.: Akuttpsykiatri for leger og sykepleiere. Hertervig Forlag, Stiftelsen psykiatrisk Opplysning, Stavanger. 2.opplag Referansebok. Egentlig meget svak på bygg/ rom og behandling Bergsland, K.H.: Psykiatri og fysiske omgivelser, Evaluering av psykiatrisk avdeling Fylkessjukehuset i Haugesund, SINTEF-rapport A91044, Trondheim Prinsipper som ligger til grunn for psykiatrisk behandling og rom. Bergsland, K.H.: Planlegging og evaluering av fysisk miljø i psykiatriske institusjoner, Delutredning 3, 1993, Helsedirektoratets prosjekt Evaluering av psykiatriske helsetjenester. Oppsummering og generalisering av referansen over Bergsland, K.H.: Fysiske omgivelser og psykisk helse, Psykiatri 2000, Utviklingsplan for Sør- Trøndelag Psykiatriske sykehus, vedlegg 3. Trondheim Bergsland, K.H.: Appealing to normalcy, evaluation of environments for psychiatric care. Udatert. Bergsland, K.H.: Hva vet vi (ikke) om sammenhenger mellom helse og omgivelser i psykisk helsevern?, Omsorg, Nordisk Tidsskrift for palliativ medisin, Nr.2/2007, pp Fagbokforlaget. Bergsland, K.H.: Kan gode bygg bidra til psykiatrisk behandling? Suicidologi nr.2/2008. Universitetet i Oslo. Bergsland, K.H.: Fler plus än minus. Arkitektur som medicin, pp Ed.: Lena From, Stefan Lundin. ARQ Stiftelsen för arkitekturforskning. Göteborg, Colman, A.: Territoriality in man a comparison of behavior in Home and hospital. American Journal of Arthopsychiatry, 1968; 38(1): Om territorialitet Curtis, S., Gesler, W., Priebe, S., Francis, S.: New spaces of inpatient care for people with mental illness: A complex rebirth of the clinic?, Health & Place 15 (2009), pp Akuttenheten som link mellom næromgivelser og institusjon. Diskusjonen kan brukes I drøfting av alminneliggjøring. Side 20 av 23

21 Daykin, N., Byrne,E., Soteriou, T., O Connor, S., Francis, S.: The impact of art, design and environment in mental healthcare: a systematic review of the literature. The journal of the Royal Society for the Promotion of Health, 2008, Vol 128, March 2008, pp Om døgnenheten som transittsted for pasienter. Ikke hjem, ikke asyl. Fort for hvile. DH Estates, CSIP Acute care Programme: Laying the foundations for better acute mental healthcare. London: The Stationary Office, May 2008 *Evans, G. The Built Environment and Mental Health. Journal of Urban Health. Vol. 80, No.4, December The New York Academy of Medicine. Om direkte og indirekte faktorer som påvirker mental helse også i institusjoner. Personlig kontroll, støttende omgivelser og restituering fra stress påvirkes av egenskaper ved de fysiske omgivelsene Fremtidens psykiatri. Generalplan for psykiatrien i Region Syddanmark. August www. Fremtidenspsykiatri.dk Rapporten inkluderer bygningsmessige prinsipper som bør anvendes i byggeriet i sykehuspsykiatrien og lokalpsykiatrien. *From,L., Lundin,S (red): Arkitektur som medicin, ARQ Forlag, Göteborg Gjennomgang av Õstra sjukhuset, psykiatriska kliniken (Gõteborg). Drøfting og evaluering av bygningen som redskap for psykiatrisk behandling. Gross,R., Sasson, Y., Zarhy,M., Zohar, J.: Healing Environment in Psychiatric Hospital Design. General Hospital Psychiatry 20, pp , Endringer i omgivelser virker på behandlingen og på utfallet. Mange eksempler, med støtte i referanser fra 70- og 80-årene Gralton, E.: The environment psychiatric patients create for themselves. The Psychiatrist (2001) 25: pp The Royal College of Psychiatrists. Om omgivelsespsykologi, spesielt at det er et forhold mellom et individs indre verden og den ytre verden man skaper. Dramatiske og kaotiske personlige omgivelser ses hos pasienter med blant annet schizofreni. Huffcut, J.C.: Maximizing healing: Evidence-based design and adolescent behavioral health A case study. Healthcare Design Magazine, Feb *Johansson, M.: Fysisk miljö i särskilda boenden för personer med psykiska funktionshinder en litteraturgjennomgång. Boendeprojektet, delrapoort 10. Växjö universitet, Sammenfatning av aktuell teori om modeller for å beskrive forhold mellom menneske og miljø. Og om arkitektur og fysisk helse. Viktige referanser. Karlin, B.,Zeiss,R.: Environmental and Therapeutic Issues in Psychiatric Hospital Design: Towards best practices. Psychiatric Services 57: , October Omgivelsene spiller en signifikant, men ofte undervurdert rolle i hvordan pasienter og personale fungerer. Lite vitenskapelig artikkel 5.Kolstad, A.: Helbredende kunst finnes det? Betydningen av utsmykking og estetikk i helseinstitusjoner Tidsskrift for Norsk Psykologforening, Vol 44, nummer 8, 2007, side Velbegrunnet teoretisk fundert artikkel om kunstens betydning for blant annet utfall av behandling Side 21 av 23

22 *Kumar,S., Ng, B.: Crowding and Violence on Psychiatric Wards: Explanatory Models, (Can J Psychiatry 2001;46: ). Teoretisk tilnærming til crowding i psykiatriske enheter. Kunnskapssenteret: Arkitektur og design for livskvalitet og helse. En kartlegging av foreliggende forskning. Rapport nr Beskriver forskningsmetoder, litteratursøk og noen resultater. Av 75 artikler som oppfylte inklusjonskriteriene var 7 av 75 om psykiatri. Larsen,I.B: Det sitter I veggene, materialitet og mennesker I distrikspsykiatriske sentra. Avhandling for graden philosophia doctor, ved Universitetet i Bergen Om virkningen av romstørrelser på psykotiske pasienter (s ) Lawson, B. Phiri, M.: The architectural healthcare environment and its effect on patient health outcomes. Sheffield University Levin, A.: Psychiatric Hospital Design Reflects Treatment Trends. Psychiatric News volume 42, no.2, p.9 Prat, amerikansk. Noen poenger likevel Nicolson, K.: Personal space: Interior design approaches to bedrooms in mental health developments Architecture+DesignScotland, Glasgow Grundig gjennomgang av krav til utforming av pasientrom for ulike pasientgrupper Norvoll, R.: Det lukkede rom bruk av skjerming som behandling og kontroll i psykiatriske akuttposter Avhandling Dr.Polit.-graden. Universitetet i Oslo Remen,S.: Signs, Symbols and The Psychiatric Environment. The Psychiatric Hospital,1991 Summer;22(3): Rosenhahn, D.L.: On being sane in insane places. Science, Vol. 179, 19 January Om normalitet og psykiatriske institusjoner. Meget god, klassisk artikkel Schweizer, M., Karlin, B.; Grizzard, D.: Healing Spaces for Psychiatric care, 19 th Annual Healthcare Facilities symposium. Udatert. Tema og eksempler fra amerikanske sykehus. Sine, D., Hunt, J.: Design Guide for the Built Environment of Behavioral Health facilities, Edition 4, Summer National Association of Public Health systems, Sine, D., Hunt, J.: Following the evidence towards better design, Behavioral Healthcare, July/ August Mange referanser Sundhedsstyrelsen: Arkitektoniske rammer om fysisk aktivitet I psykiatrien. November 2007, København. ISBN ( Stansfeld, S. : Exploring the link between Environmental Noise and Psychiatric Disorder, Psychiatric Times, Vol 23, No.7, june 1, Generell, lite å hente Tansella, M.; The psychiatrist as archeologist and Architect. Advances in Psychiatric Treatment (2001) 7: Siterer Renzo Piano. Kanskje noe til innledningen Thiels, C.: The assessment of the therapeutic effects on psychiatric patients of a pleasant and congenial environment. Journal of Public Health Volume 1, Number 4, , DOI: /BF Side 22 av 23

23 Grundig artikkel om metodeproblemene ifm måling av effekter av omgivelsene på psykiatriske pasienter Timko, C.: Physical Characteristics of Residential Psychiatric and Substance Programs: Organizational Determinants and Patient Outcomes. American Journal of Community psychology. Vol 24 No , pp PACI: Ulrich, R., Bogren, L., Lundin, S.: Toward a Design Theory for Reducing Aggression in Psychiatric Facilities. Paper to Arch 12: Architecture, Research, health, Chalmers, Gothenburg November 12-15, Drøfter crowding som psykologisk begrep, i motsetning til density, som er et arealrelatert begrep. Vaaler, A., Morken G., Linaker O.: Effects of different interior decorations in the seclusion area of a psychiatric acute ward. Nordic Journal of Psychiatry 2005;59: 19-24, Oslo. ISSN Studie som ikke støtter hypotesen om at skjermingsenheter bør formes med stimulusfattige omgivelser. Weich, Scott et al: Mental Health and the built environment: cross-sectional survey of individual and contextual risk factors for depression. British Journal of Psychiatry (2002) 180, Whitehead, C., Polsky,R., Crookshank, C., Fik, E.: Objective and Subjective Evaluation of Psychiatric Ward redesign. American Journal of psychiatry, 141:5, may Pp Bilder fra amerikanske institusjoner. Planer Side 23 av 23