Vi vil i det følgende peke på de tre viktigste tiltakene som berører kommunene allerede fra 2012.

Transkript

1 Prosjektet Samhandlingsreformen på Hadeland Til: Prosjektansvarlige Gran/Lunner 16.mai 2011 Fra: Prosjektgruppa Statusrapport fra Prosjektgruppa (PG). Virksomhet PG har hatt 18 møter fra oppstart av forprosjektet 1/ og har avholdt et orienteringsmøte for politikere (21/2) og et oppstartsmøte for delprosjektgruppene (DPG, 23/3). Videre har PG holdt en pressekonferanse (11/4) i forbindelse med regjeringens framlegg av helse- og omsorgsmeldingen og proposisjonene for ny folkehelselov og helse- og omsorgslov. Det er berammet et møte med lederne i alle DPG 23.mai for å avsjekke arbeidet i DPG-ene så langt. Alle DPG har en kontaktperson i PG, og de løpende tilbakemeldinger er at arbeidet i DPG-ene foregår strukturert og målrettet. PG sin vurdering av forutsetningene fra regjeringen Samhandlingsreformen er en retningsreform og det vil ta tid å få på plass alle strukturer og ikke minst å få realisert målene. Finansieringsordningen skal fungere som et insentiv for oppbygging av kommunehelsetjenesten. For 2012 vil overføringene til Gran og Lunner for implementering av samhandlingsreformen utgjøre om lag 22,9 millioner (5 milliarder på landsbasis). Om lag 85 % av dette vil trolig medgå til medfinansiering av medisinske sykehusopphold. Insentivtenkningen tar utgangspunkt i en forutsetning om at kommunene kan spare penger til betaling for sykehusopphold, dersom deres egne tilbud forebygger innleggelser eller er i stand til å ta imot pasienter fra sykehusene tidligere enn før. PG vurderer de enkelte forslagene i form av intermediæravdelinger/lokalmedisinske sentre (LMS), m.m. som hensiktsmessige. Opphold i forsterkede sykehjem/ intermediære avdelinger innebærer et bedre tilbud for brukerne og er isolert sett mer kostnadseffektive enn sykehusdøgn. Vi vil i det følgende peke på de tre viktigste tiltakene som berører kommunene allerede fra Kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter fra første dag Dagens betalingsforskrift innebærer at kommunene betaler for utskrivningsklare pasienter i sykehus, ti dager etter at kommunen skriftlig er varslet om utskriving, dersom ikke annet er 1

2 avtalt. Fra 2012 vil det økonomiske ansvaret overføres fra første dag pasienten er registrert som utskrivningsklar, men dette gjelder kun pasienter fra somatiske sykehusavdelinger. Da reformen trer i kraft før nødvendig bygningsmasse er klar, er det påkrevd i første omgang å benytte eksisterende bygningsmasse ved våre tre sykehjem. Plasser samlokaliseres med andre institusjonelle tjenestetilbud, evt. i et samarbeid mellom Gran og Lunner, eller ved kjøp av plasser. Det vil være Tildelingsenhetene som har ansvaret for saksbehandlingen og har oversikt over disse plassene. På sikt bør det etableres særskilte beredskapsplasser, som etter vårt syn mest rasjonelt bør samlokaliseres med andre enheter i et lokalmedisinsk senter. Utskrivningsklare pasienter vil ha forskjellige behov: opphold i intermediær avdeling, som regel med sikte på senere utskrivning til hjemmet opphold i lindrende enhet opphold i rehabiliteringsenhet opphold i sykehjem reinnleggelse i sykehus rehabilitering i hjemmet hjemmetjeneste evt. andre behov Det vil ikke alltid være mulig å fastslå, mens pasienten ligger i sykehus, hvilket kommunalt tilbud som er det rette for pasienten. Slike beredskapsplasser vil da kunne gi mulighet for en rask utredning av hvilket kommunalt omsorgsnivå som er det rette. Tildelingsenhetene bør ha hånd om inn- og utskriving av slike beredskapsplasser og utredningene bør gjøres tverrfaglig. Etablering av kommunale tilbud må ses i sammenheng med nivået på kommunal betaling per døgn (betalingssats). Regjeringen foreslår at betalingssatsen settes til kroner per døgn i 2012, slik at kommunene gis et tilstrekkelig sterkt insentiv og har mulighet til å etablere gode tilbud. I 2012 vil kommunene få overført midler for utskrivningsklare pasienter tilsvarende om lag 560 mill. kroner, fordelt som frie inntekter. For Gran og Lunner tilsvarer dette om lag kr. 2,4-2,7 millioner, gitt en fordeling som landsgjennomsnittet. Økonomisk medansvar for medisinske sykehuspasienter fra 2012 Kommunene vil allerede fra 1/ få et økonomisk medansvar for medisinske sykehuspasienter. Kommunene får et økonomisk medansvar for medisinske innleggelser og konsultasjoner i spesialisthelsetjenesten, tilsvarende 20 prosent av gjennomsnittskostnadene i spesialisthelsetjenesten for disse gruppene. Potensiell innsparing som følge av kommunal medfinansiering, vil kunne inngå som en del av grunnlaget for drift av alternative tilbud i kommunene. Kommunal medfinansiering er et økonomisk insentiv, og det legges til grunn at midlene fordeles til kommunene som frie inntekter. Planlagt aktivitetsvekst i spesialisthelsetjenesten skal følges av vekst i frie inntekter, slik at kommunene kan håndtere sin medfinansieringsandel. En forutsetning er at modellen omfatter områder der kommunale tilbud kan påvirke omfanget av innleggelser og behandling i spesialisthelsetjenesten på en måte som er bedre for pasientene, og med lavere kostnader. Operasjoner er ikke inkludert i medfinansieringsmodellen, ei heller fødsler, opphold for nyfødte barn og pasientbehandling med kostbare biologiske legemidler. Det innføres også et tak på om lag kroner for særlig ressurskrevende enkeltopphold. Det innføres heller ikke kommunal medfinansiering for psykisk helsevern, rusbehandling og opphold i private opptreningsinstitusjoner fra

3 Plikt til å etablere tilbud om døgnopphold ved behov for øyeblikkelig hjelp Kommunene gis ansvar for å bygge opp et døgntilbud ved øyeblikkelig hjelp, og plikten fases inn gradvis med full effekt fra Men det er viktig å være klar over at det gis et tilskudd allerede fra Kommunene har i dag ikke en plikt til å ha døgnopphold for øyeblikkelig hjelp. Erfaringer fra andre kommuner peker på noen aktuelle pasientgrupper der pasientene vurderes av lege til ikke å være så dårlige at de må inn på sykehus, men de kan heller ikke være hjemme alene og få nødvendig behandling der. Dette kan gjelde: 1. KOLS-pasienter med forverring av tilstanden. 2. Eldre pasienter med ubehag eller smerter i magen. 3. Pasienter med kjent angina pectoris og smerteanfall. 4. Kreftpasienter med forverring av smerter. PG mener at Gran og Lunner straks bør starte planleggingen av et slikt tilbud om innleggelse til døgnopphold ved behov for øyeblikkelig hjelp. Vi ser allerede i dag behovet for slike plasser. Det foreligger i dag et press fra legene/legevakten, der pasienten vurderes for syk til å være hjemme, men hvor spesialisthelsetjenesten avslår å ta imot pasienten. Dette under henvisning til at det ikke foreligger behov for øyeblikkelig hjelp i spesialisthelsetjenesten. Dersom pasienten likevel legges inn i sykehjem, uten at Tildelingsenhetene er involvert, skaper dette kapasitets- og logistikkproblemer, i tillegg til at nødvendig kompetanse ikke alltid er på plass. Det bør i første omgang skaffes beredskapsplasser i sykehjem og andre institusjoner, samt bygges opp nødvendig kompetanse og utstyr. På sikt bør disse øyeblikkelig hjelp plassene etableres i et lokalmedisinsk senter, samlokalisert med intermediæravdeling og med beredskapsplassene for utskrivningsklare pasienter fra sykehus. Det bør også være nærhet til lokal legevaktsentral. Slike øyeblikkelig hjelp plasser for døgnopphold må imidlertid styres av ø.hj. enheten selv, i samarbeid med legene/legevakten og ikke av Tildelingsenhetene. I DPG intermediær/lokalmedisinsk senter arbeides det godt med problemstillingene. Incentiver for forebygging er svake eller mangler PG ser at hovedutfordringen i forhold til forebygging er at det tar lang tid å måle effektene av forebyggende helsearbeid. Det betyr i realiteten at kommunebudsjettene må tilføres friske midler i mange år, før en eventuell effekt av forebygging kan hentes ut i økonomiske besparelser. Dette er en klar motsetning til samhandlingsreformens mål om redusert kostnadsvekst i helsesektoren: Samhandlingsreformen forutsetter budsjettvedtak som sikrer utbygging av kommunehelsetjenesten i et langtidsperspektiv uten at dette kan kompenseres direkte gjennom tilsvarende reduksjon av bevilgningene til spesialisthelsetjenesten. PG gjør særskilt oppmerksom på at oppbyggingen av forebyggende tiltak ikke må fortrenges av de mange nødvendige tiltak innen den kurative kommunehelsetjeneste og pleie og omsorg. I DPG folkehelse arbeides det godt med kunnskapsbaserte tiltak, også i samarbeid med DPG psykisk helse. Gran og Lunner må satse offensivt på dette området. Godt profesjonssamarbeid vil være avgjørende Et særlig kulturelt forhold som også vil spille inn i oppbyggingen av en større kommunehelsetjeneste, er helseprofesjonenes holdning til samhandlingsreformen. Det gjelder særlig legene, som har vært skeptiske til reformen av flere årsaker. Ikke minst fordi 3

4 samhandlingsreformen på flere områder utfordrer den faglige autonomien til norske leger mer generelt, og for de privatpraktiserende fastlegene spesielt. Den kulturelle profesjonsforventningen til samhandlingsreformen, er derfor at reformen fortsatt vil møte mye motstand så lenge den utfordrer handlingsrommet til legene i primærhelsetjenesten direkte, og sykehuslegene mer indirekte ved at nye legestillinger i kommende år er ment å tilfalle kommunene. Dette kan møtes ved sterk inkludering og forpliktelse, og det faglige handlingsrommet til fastlegene burde snarere bli større enn mindre. PG ser heldigvis ingen tegn til aktiv lokal motstand blant legene i Gran og Lunner. Snarere tvert imot samarbeider flere lokale leger godt i DPG-ene. PG foreslår at det iverksettes et arbeid i forhold til legetjenesten i Gran og Lunner, som et prosjektarbeid sideløpende med hovedprosjektet i 1.halvår Avhengig av resultatet av forprosjektet, og hvilke tiltak det skal arbeides videre med, bør det rigges og startes et legetjenesteprosjekt med sterk involvering også av legene. Spørsmål/behov som bør utredes er bl.a.: om utbygging av samfunnsmedisinsk kompetanse om overgang til færre og større kommunale deltidsstillinger, særlig i sykehjem om vekst i antallet legehjemler bør skje ved opprettelse av faste kommunelege IIstillinger i stedet for rene private fastlegehjemler om nye kommunelege II-stillinger bør være kombistillinger som fastlege og lege ved sykehjem, intermediærenhet/lokalmedisinsk senter, enhet for døgnbasert ø. hj. m.v. om kontor for kommunale fastleger for begge kommuner kan vurderes lagt til legevaktsentralen i nytt nødetatsbygg, og nær intermediærenhet/lokalmedisinsk senter, enhet for døgnbasert ø. hj. m.v. om lokal legevaktsentral igjen bør være bemannet også mellom kl , senest når døgnbasert ø.hj.tilbud er utbygget ved lokalmedisinsk senter Sykehuset Innlandet- maktfordeling og samarbeid Et stort grep i samhandlingsreformen er samarbeidsavtalene mellom helseforetakene og kommunene. I dag mangler strukturelle og sanksjonerende virkemidler i samarbeidsavtalene. Det er hensiktsmessig å forstå kravet om likeverdig og gjensidig partnerskap ut fra maktforholdet mellom helseforetakene og kommunene. Overfor de fleste kommunene vil foretakene være dominerende med hensyn til både kunnskap og ressurser. I møtet mellom spesialisert og generalisert helsefaglig kompetanse, er det spesialisten som vil være den fremste premissleverandør. Problemstillingen er todelt: For det første gir den lovfestede ansvarsdelingen mellom kommune- og spesialisthelsetjenesten et entydig definisjonsansvar: Fastleger har henvisningsrett (uten medbestemmelse fra kommunene) og sykehusene har definisjonsrett når det gjelder å bestemme hvilke pasienter som er ferdigbehandlete og klare til overføring til kommunene (med dialog-, men ikke medbestemmelsesrett fra kommunale helse- og omsorgstjenester). For det annet ivaretas kommunenes dialog med (eller mot) sykehusene gjennom de medarbeidere som kommunene disponerer. I mange tilfelle vil det være kommunale sykepleiere og hjelpepleiere som møter sykehusenes samlede kompetanse i forbindelse med utskrivingsmøter. Uansett den formelle ansvarsfordelingen, vil dette gjerne føre til en skjev maktfordeling. 4

5 Man bør følge det sentrale arbeidet som skal gjøres mellom KS og regjeringen nøye, og det vil for Gran og Lunner være avgjørende at likeverdige avtaler kommer på plass. Bl.a. må ordningen for utskrivningsklare pasienter fra sykehus baseres på klare kriterier og slike må nedfelles i gode samarbeidsavtaler mellom helseforetaket og kommunene, for å sikre at pasienten kan skrives ut til et forsvarlig tilbud i kommunen. PG er tilfreds med at regjeringen er rede til evt. å utferdige forskrift og etablere tvisteløsninger på området. Det minnes om at en rekke reinnleggelser i sykehus skjer fordi kommunalt helse- og omsorgspersonell anser pasienten som likevel ikke utskrivningsklar fra sykehus ( svingdørspasienter ). Sykehusene vil på sin side hevde at reinnleggelser viser at kommunen ikke er (tilstrekkelig) rigget for mottak av utskrivningsklare pasienter. Slik PG har opplevd det, har Sykehuset Innlandet så langt ikke tatt tilstrekkelig tak i det informasjonsbehovet kommunene har for planleggingen av tiltak, bl.a. forprosjektets behov for tallmateriale og bakgrunnsinformasjon. Mer konkret har SI (ennå) ikke levert nødvendige data for en hensiktsmessig planlegging og dimensjonering av en intermediæravdeling, som trolig er det mest sentrale samarbeidsprosjektet. PG anmoder om at dette bringes opp på høyt nivå mellom kommunene og administrasjonen i SI. For øvrig er samarbeidet med de personer som representerer SI i PG og DPG-ene det beste. Med vennlig hilsen Prosjektgruppa 5